老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型

老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型演讲人2026-01-09

01老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型02老年慢性病自我管理行为改变的理论基础与模型价值03老年慢性病患者自我管理行为改变的核心阶段详解04行为改变阶段模型在老年慢性病管理中的实践应用05挑战与展望：优化老年慢性病行为改变管理的思考06总结：以“阶段”为镜，照亮老年慢性病自我管理的长路目录01ONE老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型

老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型作为深耕老年慢性病管理领域十余年的临床工作者，我曾在门诊遇到过这样一位患者：78岁的张大爷，确诊高血压合并糖尿病5年，却始终拒绝规律监测血糖和调整饮食。他总说“老了病都这样，治不好也治不死”，直到一次急性脑梗住院，才在康复期被动开始学习自我管理。这个案例让我深刻意识到：老年慢性病的管理，从来不是简单的“知识灌输”，而是一场关乎行为改变的长程旅程。而理解患者在这场旅程中所处的“阶段”，正是我们干预的起点——这便是“老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型”的核心意义。本文将结合理论与实践，系统梳理这一模型的核心框架、各阶段特征及干预策略，为同行提供可落地的实践思路。02ONE老年慢性病自我管理行为改变的理论基础与模型价值

老年慢性病管理的现实困境与行为改变的必要性全球老龄化趋势下，我国60岁及以上人口已达2.97亿（第七次人口普查数据），其中75%以上患有一种及以上慢性病（如高血压、糖尿病、COPD等）。慢性病的“长期性、复杂性、需自控性”特征，决定了自我管理是控制疾病进展、减少并发症、提升生活质量的核心环节。然而临床实践显示，仅约30%的老年患者能做到规范自我管理（中国慢性病管理报告，2022），其余患者或因知识匮乏、或因动机不足、或因能力有限，长期处于“管理真空”状态。传统管理模式常陷入“重教育轻行为”的误区：我们反复讲解“低盐饮食的重要性”，却忽略患者家中厨房仍堆满腌菜；我们发放血糖记录本，却发现患者因视力模糊潦草填写甚至伪造数据。这种“一刀切”的干预方式，本质上是忽视了行为改变的“阶段性”——不同患者处于不同的“改变准备度”，需要差异化的支持策略。正如心理学家普罗查斯卡提出的“跨理论模型”（TTM）所言：“行为改变不是单一事件，而是一个动态分阶段的过程，只有匹配患者所处阶段的干预，才能有效推动其前进。”

老年慢性病患者行为改变的特殊性相较于中青年患者，老年群体的行为改变更具复杂性，需重点关注三个维度：1.生理维度：多病共存（平均每位老年患者患有2-3种慢性病）、认知功能下降（如记忆力减退影响用药依从性）、感官退化（视力障碍影响血糖监测读数）等，直接制约其自我管理能力。2.心理维度：对疾病的“习得性无助”（如“反正治不好，努力也没用”）、对改变的“恐惧心理”（如担心饮食控制影响生活质量）、角色转变困难（从“健康人”到“患者”的身份适应）等，常成为行为改变的内在阻力。3.社会维度：独居缺乏监督、经济条件限制（如无法负担长效降糖药）、家庭支持不足（如子女不认同严格饮食控制）等，构成行为改变的外部环境壁垒。这些特殊性决定了老年慢性病的行为改变模型不能简单套用通用理论，而需结合老年群体的身心特点，构建“以阶段为基础、以需求为导向”的干预框架。

行为改变阶段模型的核心内涵与框架逻辑老年慢性病患者自我管理行为改变阶段模型，是在TTM基础上，整合老年医学、行为科学、护理学等多学科理论形成的实践工具。其核心逻辑是：将患者的自我管理行为改变划分为“前意向阶段→意向阶段→准备阶段→行动阶段→维持阶段”五个连续但不绝对线性的阶段，每个阶段对应特定的行为特征、心理状态及需求，进而匹配差异化的评估方法与干预策略。模型的“动态性”体现在：患者可能在不同阶段间反复（如因节日饮食失控从“维持阶段”退回“行动阶段”），也可能因外部事件（如急性并发症）跨越阶段（如从“前意向阶段”直接进入“准备阶段”）。因此，干预的关键在于“持续评估—动态匹配—灵活调整”，而非机械套用固定方案。03ONE老年慢性病患者自我管理行为改变的核心阶段详解

老年慢性病患者自我管理行为改变的核心阶段详解（一）前意向阶段：“不改变”的沉寂期——识别“无改变动机”的根源

阶段特征与行为表现处于前意向阶段的患者，核心特征是“无改变意向”，且在未来6个月内无改变计划。其行为表现具象为：01-知识层面：对疾病与自我管理的关联认知模糊，甚至存在误区（如“糖尿病只要吃药就行，不用控制饮食”）。02-行为层面：完全未执行自我管理行为（如从不监测血压/血糖、随意增减药物、坚持高盐高脂饮食）。03-态度层面：对自我管理持消极或抵触态度（如“我活了这么大年纪，都这么吃，也没事”“太麻烦了，做不到”）。04以张大爷为例，在脑梗前，他属于典型的前意向阶段患者：每日吸烟1包、饮酒2两，认为“高血压吃药就行，血压高了头晕就吃一片，平时不用管”。05

阶段心理状态与障碍分析患者的“无改变意向”本质是“心理防御机制”的外显，背后隐藏着多重障碍：-认知障碍：对疾病严重性低估（“慢性病不致命”）、对自我管理益处怀疑（“控制了也没用”）、对改变成本高估（“饮食控制太痛苦”）。-情感障碍：对改变的恐惧（“担心严格控制饮食会失去生活乐趣”）、对疾病的习得性无助（“试过几次都失败了，干脆不做了”）、对医疗系统的抵触（“医生总吓唬人，不可信”）。-社会障碍：缺乏正向榜样（同龄人大多未管理）、家庭支持缺失（子女“随缘”态度）、资源匮乏（无法购买健康食材）。这些障碍相互交织，形成“无改变”的恶性循环：认知偏差导致消极态度，消极态度阻碍行为尝试，行为失败又强化认知偏差。

针对性干预策略：从“抗拒”到“松动”的破冰前意向阶段的干预目标不是“立即改变”，而是“松动抗拒，引发思考”，核心策略是“动机式访谈”（MI）与“决策平衡分析”：

针对性干预策略：从“抗拒”到“松动”的破冰动机式访谈：建立信任，激发“改变谈话”动机式访谈的核心是“以患者为中心”，通过开放式提问、倾听共情、反馈式表达，引导患者自主思考“改变的理由”。具体操作包括：-开放式提问：避免“你为什么不好好控制血压？”这类指责性问题，改为“您觉得血压高对身体可能有哪些影响？”“您平时生活中有没有因为血压高感到不方便的地方？”-情感共鸣：当患者说“控制饮食太麻烦了”，回应“我理解，突然改变习惯确实很难，很多人一开始都有这种感觉”，而非直接反驳。-唤起矛盾心理：引导患者认识到“当前行为”与“期望结果”的差距，如“您希望以后能帮孙子接送他上学，如果因为血压高导致中风，可能会担心连累家人吧？”

针对性干预策略：从“抗拒”到“松动”的破冰动机式访谈：建立信任，激发“改变谈话”案例：张大爷在脑梗前，我曾尝试用“动机式访谈”与他沟通：“您早上起床有没有觉得头晕乎乎的？”（开放式提问）“很多高血压老人一开始都觉得‘没事’，但头晕其实是身体在报警呢。”（共情+事实引导）“您平时最喜欢散步吧？要是血压控制好了，说不定能走得更快，去公园下棋的时间都多了。”（联结期望结果）尽管当时他未改变，但这次谈话为他后续的“松动”埋下种子。

针对性干预策略：从“抗拒”到“松动”的破冰决策平衡分析：量化“改变的成本与收益”通过表格形式，让患者列举“不改变的益处”“不改变的坏处”“改变的益处”“改变的坏处”，并赋予权重（如0-10分）。这一过程能帮助患者直观看到“改变的收益大于成本”，从而产生初步改变意向。例如，针对一位拒绝监测血糖的糖尿病患者：-不改变的益处：“不用扎手指，不疼”（8分）；-不改变的坏处：“不知道血糖高低，可能突然昏迷”（5分）、“长期高血糖会伤眼睛、伤肾”（3分）；-改变的益处：“能及时发现血糖异常，避免并发症”（7分）、“医生能根据血糖调整用药，效果更好”（6分）；-改变的坏处：“每天扎手指有点麻烦”（4分）、“担心血糖高会焦虑”（3分）。

针对性干预策略：从“抗拒”到“松动”的破冰决策平衡分析：量化“改变的成本与收益”通过计算，改变的“总收益”（13分）>“总成本”（7分），>“不改变的坏处”（8分），这往往能推动患者从“无改变意向”向“有改变意向”转化。（二）意向阶段：“想改变”的萌芽期——将“模糊想法”转化为“明确计划”

阶段特征与行为表现1意向阶段患者的核心特征是“已意识到改变的必要性，且有改变意向，但无具体计划”，通常在未来1-3个月内可能尝试改变。其行为表现为：2-认知层面：开始主动了解疾病知识（如翻阅健康手册、询问医生“控制饮食具体要注意什么”），但对“如何改变”仍模糊。3-情感层面：出现“改变焦虑”（如“我能不能做到？”“万一失败了怎么办？”）与“改变期待”（如“要是血糖降了，就不用天天吃药了”）并存。4-行为层面：偶尔尝试小改变（如某天少吃了点咸菜），但缺乏持续性。5仍以张大爷为例，脑梗康复期，他开始问护士：“我以后是不是不能喝酒了？”“吃啥能降血压？”——这标志着他进入了意向阶段。

阶段心理状态与障碍分析意向阶段的核心障碍是“计划缺失”与“自我效能感不足”（Bandura的社会认知理论）：“我知道要改变，但不知道怎么改，担心自己做不到”。具体表现为：01-知识缺口：缺乏“具体怎么做”的操作性知识（如“低盐饮食到底每天吃多少盐？”“血糖仪怎么用？”）。02-自我效能感低：过往失败经历（如曾尝试控制饮食但未坚持）导致“我不行”的负面认知。03-环境不确定性：担心改变后影响生活（如“聚餐时不能吃喜欢的菜怎么办？”）。04

针对性干预策略：从“想法”到“计划”的落地意向阶段的干预目标是“将模糊意向转化为具体行动计划”，核心策略是“目标设定”与“自我效能感提升”：

针对性干预策略：从“想法”到“计划”的落地SMART原则设定个体化目标避免“控制饮食”“规律运动”等模糊目标，采用SMART原则（Specific具体的、Measurable可衡量的、Achievable可实现的、Relevant相关的、Time-bound有时限的）制定小目标。例如：-模糊目标：“我要低盐饮食”→SMART目标：“每天食盐量不超过5g（约1啤酒瓶盖），本周先做3天记录，下周每天记录”。-模糊目标：“我要多运动”→SMART目标：“每天晚餐后散步20分钟，从今天开始，坚持1周后复诊”。小目标的“可实现性”能帮助患者建立“我能做到”的信心，逐步积累成功体验。

针对性干预策略：从“想法”到“计划”的落地自我效能感提升：从“成功经验”到“替代经验”1自我效能感是个体对自己能否成功完成某行为的判断，提升策略包括：2-成功经验积累：让患者完成“小目标”并给予即时反馈（如“您这周血压记录很规范，收缩压降了5mmHg，太棒了！”）。3-替代经验：分享相似患者的成功案例（如“隔壁床的王大爷，跟您一样有高血压，坚持低盐饮食1个月，血压现在很稳定，还能每天打太极呢”）。4-言语说服：医护人员或家属的积极鼓励（如“以您的毅力，一定能做到，我们支持您！”）。5-情绪调节：教授“积极自我对话”（如“我今天没吃咸菜，控制得很好”“偶尔一次吃多了没关系，明天继续”）。

针对性干预策略：从“想法”到“计划”的落地自我效能感提升：从“成功经验”到“替代经验”案例：张大爷在意向阶段，我们与他共同设定了“每日饮酒量减半”的目标（从2两减到1两），并让家属配合记录。1周后复诊，看到饮酒量记录，他笑着说：“没想到少喝一点也没那么难受！”这个“小成功”显著提升了他的自我效能感。（三）准备阶段：“将改变”的行动期——从“计划”到“首次尝试”

阶段特征与行为表现0504020301准备阶段患者的核心特征是“已制定具体改变计划，并将在未来1个月内尝试行动”。其行为表现具象为：-知识层面：已掌握自我管理的具体操作技能（如能正确使用血糖仪、能识别“低盐食物”）。-行为层面：开始为改变做准备（如购买血糖仪、购买低钠盐、联系病友约着一起散步）。-环境层面：开始调整外部环境（如告诉子女“以后做饭少放盐”、把烟酒藏起来）。张大爷在准备阶段的表现是：让儿子买了电子血压计（因视力差看不清水银血压计），把家里的白酒换成红酒（认为“红酒养生”），还跟隔壁病友约好每天下午一起去公园。

阶段心理状态与障碍分析准备阶段的核心障碍是“行动前的最后一公里”障碍：对“未知结果”的恐惧与“行动启动”的犹豫。具体表现为：-“环境阻力”：外部环境尚未完全适配（如家人仍做重口味饭菜、居住小区没有散步场所）。0103-“启动焦虑”：担心“第一次尝试失败”（如“第一次自己测血糖，会不会测不准？”“第一次散步，会不会累着？”）。02-“决策疲劳”：面对过多选择（如“哪种低钠盐好？”“运动时间选早上还是晚上？”），导致行动拖延。04

针对性干预策略：从“准备”到“行动”的助推准备阶段的干预目标是“降低行动门槛，确保首次尝试成功”，核心策略是“技能培训”与“环境支持”：

针对性干预策略：从“准备”到“行动”的助推操作性技能培训：“手把手”教学，确保“会做”-演示：护士用模型演示血糖监测流程（“先消毒，再采血，把血滴到试纸上，等待读数”）。老年患者认知与动手能力下降，“口头讲解”往往无效，需采用“演示-模仿-反馈”的培训模式：-模仿：患者操作，护士在一旁观察，纠正错误（如“采血时要快，不然血会凝固”）。-反馈：患者独立操作成功后，给予肯定（“您看，第一次就测得很准！”）。针对视力障碍患者，可辅助“语音血糖仪”或“家属协助+标记法”（如在血压计按键上贴放大标签）。

针对性干预策略：从“准备”到“行动”的助推环境重塑：构建“改变友好型”支持系统环境支持是行动启动的“催化剂”，需联合患者、家属、社区共同构建：-家庭支持：指导家属成为“监督者”与“参与者”（如“家属可与患者共同准备低盐餐，增加陪伴感”）。-社区资源链接：为患者推荐社区健康步道、老年食堂（提供低盐低脂餐）、慢性病自我管理小组（如“糖友俱乐部”）。-障碍消除：解决具体困难（如为独居患者安装扶手防止散步跌倒、为经济困难患者申请免费血糖试纸）。案例：张大爷视力差，我们教会他用“语音血压计”，并让儿子每天协助记录；联系社区老年食堂，为他定制“低盐套餐”；加入社区“高血压自我管理小组”，每周一次经验分享。这些支持让他消除了“行动焦虑”，顺利开始了自我管理。

阶段特征与行为表现1行动阶段患者的核心特征是“已开始执行自我管理行为，但持续时间不足6个月”。其行为表现为：2-行为层面：规律执行部分自我管理行为（如每日监测血压、每周散步5次），但可能不全面（如仍偶尔吸烟）。3-生理层面：部分健康指标改善（如血压、血糖下降），但波动较大（如因情绪激动血压升高）。4-心理层面：出现“行为-结果”的正反馈（如“血压降了，头不晕了”），但也面临“坚持困难”（如“今天下雨，不想散步了”）。5张大爷在行动阶段的表现是：每天早晚测血压并记录（偶尔因忘记漏测1次），每周去公园散步5次，但偶尔会“破戒”喝1两白酒，血压波动在130-150/80-95mmHg。

阶段心理状态与障碍分析行动阶段的核心障碍是“行为坚持的挑战”：面对“枯燥感”“诱惑”“突发状况”时容易放弃。具体表现为：1-“习惯养成困难”：自我管理行为尚未成为“自动化习惯”（如“测血压总忘记，需要家属提醒”）。2-“诱惑应对不足”：遇到诱惑时难以抵制（如“逢年过节，亲戚劝酒，不好拒绝”）。3-“突发状况干扰”：因身体不适（如感冒）、生活事件（如家人住院）中断行为。4-“效果期望过高”：期望“立即看到显著效果”，短期未达预期便失望（如“控制饮食1周，血糖没降多少，没用！”）。5

针对性干预策略：从“行动”到“习惯”的强化行动阶段的干预目标是“强化行为坚持，应对干扰因素”，核心策略是“行为强化”与“问题解决训练”：

针对性干预策略：从“行动”到“习惯”的强化行为强化技术：让“坚持”获得“持续回报”-正强化：对坚持行为给予即时奖励（非物质奖励为主，如“您这周血压记录很完整，我们为您颁发‘健康之星’小奖状”“散步30分钟，可以看1集喜欢的电视剧”）。-自我奖励：指导患者设置“行为-奖励”机制（如“坚持测血压1个月，就给孙子买件玩具”）。-社会支持强化：鼓励家属、病友给予公开肯定（如“张大爷最近血压控制得特别好，我们都向他学习！”）。

针对性干预策略：从“行动”到“习惯”的强化问题解决训练：预判干扰，制定“应急预案”通过“识别问题→分析原因→生成方案→选择最优方案→执行反馈”五步法，帮助患者应对干扰：1-识别问题：“您最近遇到哪些坚持困难的情况？”（如“昨天下雨没散步，今天也不想去了”）。2-分析原因：“为什么不想散步？”（“怕累，觉得下雨后路滑”）。3-生成方案：“下雨天可以在家做广播体操”“等雨停了再去”“让儿子陪您在楼道走几圈”。4-选择最优方案：患者选择“在家做广播体操”（简单易行）。5-执行反馈：“今天做了广播体操吗？感觉怎么样？”6此外，需帮助患者建立“合理期望”：强调“慢性病管理是长期过程，指标波动正常，只要总体趋势向好就是进步”。7

针对性干预策略：从“行动”到“习惯”的强化问题解决训练：预判干扰，制定“应急预案”（五）维持阶段：“坚持改变”的巩固期——从“习惯”到“生活方式”

阶段特征与行为表现0504020301维持阶段患者的核心特征是“已坚持自我管理行为6个月以上，行为已初步成为习惯”。其行为表现为：-行为层面：规律、全面执行自我管理行为（如每日监测血压、坚持低盐饮食、每周运动5-6次），较少出现“破戒”。-生理层面：健康指标稳定（如血压控制在130/85mmHg以下），急性并发症减少。-心理层面：自我管理成为“生活的一部分”，对改变有稳定认同（如“现在不觉得麻烦了，习惯了就好”）。张大爷在维持阶段的表现是：血压稳定在125-135/80-90mmHg，能主动拒绝亲友劝酒，甚至帮隔壁床的病友讲解“低盐饮食技巧”，成为小组里的“榜样”。

阶段心理状态与障碍分析1维持阶段的核心障碍是“行为反复”与“动力衰减”：随着时间推移，患者可能因“疲劳感”“新问题”出现松懈。具体表现为：2-“平台期疲劳”：长期坚持后感到“枯燥乏味”（如“天天测血压，都测腻了”）。3-“新发问题干扰”：出现新的健康问题（如关节炎导致无法散步）或生活事件（如丧偶导致情绪低落），影响行为坚持。4-“社会支持弱化”：家属因“患者已稳定”而减少监督，病友因故退出小组，导致支持系统弱化。5-““习得性无助”复发：若出现指标波动（如因感冒导致血压升高），可能再次陷入“努力也没用”的消极认知。

针对性干预策略：从“维持”到“内化”的升华维持阶段的干预目标是“预防行为反复，促进行为内化为生活方式”，核心策略是“长期随访”与“社会支持网络构建”：

针对性干预策略：从“维持”到“内化”的升华长期随访与动态调整-定期评估：每1-3个月随访1次，评估行为坚持情况、指标变化、心理状态，及时发现“反复”迹象（如“最近血压记录少了，是不是遇到什么困难了？”）。-动态干预：针对新问题调整方案（如关节炎患者改为水中运动）；针对指标波动，分析原因（如“最近血压高，是不是熬夜了？”）并指导调整。

针对性干预策略：从“维持”到“内化”的升华构建“多元化社会支持网络”-家庭支持深化：指导家属从“监督者”转变为“支持伙伴”（如“每周与患者一起做1次健康餐，增加互动”）。-病友互助强化：鼓励患者担任“小组长”，分享经验（如张大爷成为“高血压小组长”后，责任感与参与感显著提升）。-社区资源整合：链接社区“健康小屋”（提供免费血压测量）、“老年大学”（开设健康饮食课程），让患者在社区中找到“归属感”。

针对性干预策略：从“维持”到“内化”的升华意义重构：从“被动管理”到“主动健康”引导患者发现自我管理的“深层意义”，而不仅是“指标控制”：如“坚持运动不仅是为了降血压，更是为了能多陪孙子长大”“健康饮食让我现在能自己买菜做饭，不拖累子女”。这种“意义内化”是维持行为的终极动力。04ONE行为改变阶段模型在老年慢性病管理中的实践应用

实施步骤：从“评估”到“干预”的闭环管理基线评估：确定阶段定位采用“行为改变阶段问卷”（如TTM-SCQ，针对老年慢性病简化版）结合半结构化访谈，评估患者所处阶段。例如，提问：“您在未来1个月内，有没有计划开始监测血压？”“您现在有在监测血压吗？”根据答案确定阶段。

实施步骤：从“评估”到“干预”的闭环管理阶段匹配：制定个体化方案根据不同阶段的核心需求，选择干预策略（如前意向阶段侧重动机访谈，行动阶段侧重行为强化）。避免“跨阶段干预”（如对前意向患者直接要求“每天测血压”，易引发抵触）。

实施步骤：从“评估”到“干预”的闭环管理动态调整：追踪阶段变化每2-4周重新评估阶段变化，及时调整干预策略。例如，患者从“意向阶段”进入“准备阶段”，需立即启动技能培训与环境支持。

实施步骤：从“评估”到“干预”的闭环管理效果评价：多维指标衡量评价指标包括：阶段转化率（如从“前意向”到“意向”的比例）、行为坚持率（如规律监测血压的比例）、生理指标改善率（血压/血糖达标率）、生活质量评分（SF-36量表）。

多学科协作：构建“医护-家庭-社区”支持体系老年慢性病行为改变不是单一科室的任务，需多学科团队（MDT）协作：1-医生：负责疾病诊断、治疗方案制定、指标解读，为“行为改变的必要性”提供专业权威支持。2-护士：负责技能培训、行为随访、动机访谈，是干预策略的主要执行者。3-康复师：为运动能力受限患者设计个性化运动方案（如卧床患者做肢体被动运动）。4-营养师：结合老年患者饮食习惯（如牙口不好、偏好软食），制定“可执行的低盐低脂食谱”。5-社工/心理咨询师：链接社会资源（如经济援助、社区服务），解决心理障碍（如抑郁、焦虑）。6-家属：作为“日常监督者”与“情感支持者”，参与目标设定与奖励机制。7

多学科协作：构建“医护-家庭-社区”支持体系

（三）典型案例：从“抗拒”到“主动”的转变——张大爷的全程管理-意向阶段（脑梗康复期）：SMART目标设定（每日饮酒减半）+自我效能感提升（分享病友案例），激发改变动力。-行动阶段：行为强化（颁发“健康之星”奖状）+问题解决训练（雨天广播体操替代散步），克服坚持困难。-维持阶段：长期随访（每月血压评估）+角色转变（担任小组长）+意