老年期抑郁焦虑障碍老年期肝肾功能不全患者用药调整方案

老年期抑郁焦虑障碍老年期肝肾功能不全患者用药调整方案演讲人01老年期抑郁焦虑障碍老年期肝肾功能不全患者用药调整方案02引言：临床挑战与个体化治疗的核心地位引言：临床挑战与个体化治疗的核心地位在临床工作中，老年期抑郁焦虑障碍合并肝肾功能不全患者的药物治疗，始终是精神科与老年医学科交叉领域的重点与难点。随着我国人口老龄化进程加速，60岁以上人群中抑郁焦虑障碍的患病率高达15%-20%，而其中约30%-40%的患者合并不同程度的肝肾功能不全[1]。这一特殊人群的药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）与药效动力学特征显著区别于年轻患者或单纯老年患者：肝脏代谢酶活性下降、肾脏排泄功能减退、药物蛋白结合率降低、机体对药物不良反应的耐受性降低，使得药物蓄积风险显著增加，甚至可能诱发肝肾功能进一步恶化[2]。我曾接诊过一位78岁的男性患者，因“情绪低落、兴趣减退伴失眠3个月”就诊，既往有2型糖尿病病史10年、慢性肾功能不全（eGFR45ml/min/1.73m²）病史5年。引言：临床挑战与个体化治疗的核心地位初诊时给予舍曲林50mg/d治疗，1周后患者出现恶心、嗜睡，复查血肌酐较前升高30%。这一案例让我深刻意识到：对于此类患者，药物治疗绝非“简单套用指南”，而需在“疾病控制”与“器官保护”间寻求精准平衡。本文将从老年期患者的生理病理特征出发，系统阐述抑郁焦虑障碍合并肝肾功能不全患者的用药原则、具体药物调整策略及全程管理方案，以期为临床实践提供循证参考。03老年期肝肾功能不全患者的药代动力学与药效动力学特点肝脏功能减退对药物代谢的影响肝脏是药物代谢的主要器官，老年期肝脏体积缩小（较青年人减少30%-40%），肝血流量减少（40%-50%），药物代谢酶（如细胞色素P450酶系、UDP-葡萄糖醛酸转移酶）的活性与数量显著下降[3]。以CYP450酶为例，老年期CYP3A4、CYP2D6、CYP2C19等亚型的代谢能力降低20%-60%，导致药物清除率下降、半衰期延长。例如，地西泮经CYP3A4代谢，老年患者其半衰期可从青年人的20小时延长至80-100小时，易导致蓄积性镇静[4]。此外，肝功能不全（如肝硬化）时，肝细胞功能受损、肝内血流分布异常（肝窦血流减少），进一步影响药物代谢。Child-Pugh分级是评估肝功能不全程度的重要工具：A级（轻度）、B级（中度）、C级（重度）患者的药物清除率依次降低，其中C级患者对主要经肝脏代谢药物的清除率可下降50%以上[5]。肾脏功能减退对药物排泄的影响肾脏是药物及其代谢产物排泄的主要器官，老年期肾脏生理性改变包括：肾小球滤过率（GFR）从40岁后每年下降约1ml/min，80岁时GFR较青年人减少40%-50%；肾小管分泌与重吸收功能减退；肾血流量减少（30%-40%）[6]。这些改变导致药物经肾排泄的速率减慢，尤其对主要以原型经肾排泄的药物影响显著。慢性肾脏病（CKD）分期（基于eGFR）为药物调整提供了重要依据：eGFR≥90ml/min/1.73m²为肾功能正常，60-89ml/min/1.73m²为肾功能轻度下降，30-59ml/min/1.73m²为中度下降（4期），15-29ml/min/1.73m²为重度下降（5期），<15ml/min/1.73m²为肾衰竭[7]。以文拉法辛为例，其活性代谢产物O-去甲基文拉法辛经肾排泄，当eGFR<30ml/min/1.73m²时，该代谢产物清除率下降70%，易诱发高血压、5-羟色胺综合征等不良反应[8]。药效动力学改变与不良反应敏感性增加老年期患者中枢神经系统敏感性增高，对镇静、抗胆碱能、心血管等不良反应的耐受性降低。例如，三环类抗抑郁药（TCAs）的镇静作用在老年患者中可导致跌倒风险增加3-5倍；抗胆碱能作用可能诱发或加重尿潴留、便秘、认知功能障碍[9]。此外，肝肾功能不全患者常合并低蛋白血症，导致游离型药物浓度升高，进一步增加不良反应风险。04老年期抑郁焦虑障碍合并肝肾功能不全的药物治疗原则全面评估：治疗前“三维筛查”1.抑郁焦虑障碍严重程度评估：采用老年抑郁量表（GDS-15）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14）等工具，区分轻度、中度、重度障碍，评估自杀风险、精神病性症状等。需注意，老年患者常表现为“非典型症状”（如躯体化不适、认知减退），易被漏诊[10]。2.肝肾功能不全程度评估：-肝功能：检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT），计算Child-Pugh评分（包括肝性脑病、腹水、TBil、ALB、PT，总分5-15分，分值越高肝功能越差）[5]。-肾功能：检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、eGFR（采用CKD-EPI公式），24小时尿蛋白定量，评估蛋白尿水平[7]。全面评估：治疗前“三维筛查”3.共病与多重用药评估：老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，需梳理当前用药（包括处方药、非处方药、中药），识别潜在药物相互作用（如抗血小板药与抗抑郁药增加出血风险）[11]。药物选择：“四低一高”优先原则基于老年患者的生理特点与安全风险，药物选择应遵循“低起始剂量、低剂量滴定、低蛋白结合率、低肝肾负荷、高安全性”原则[12]。具体而言：-优先选择代谢途径单一、肝肾双通道排泄、活性代谢产物少、抗胆碱能与心血管不良反应小的药物；-避免使用经CYP2D6、CYP3A4等多酶代谢的药物（易因酶活性个体差异导致血药浓度波动）；-慎用TCAs、苯二氮䓬类等传统药物（因不良反应风险高）；-新型抗抑郁药（如SSRIs、SNRIs、NaSSAs）中，优先选择舍曲林、西酞普兰（肝肾双通道排泄）、米氮平（抗胆碱能作用弱）等[13]。剂量调整：“缓慢滴定、个体化目标”老年期肝肾功能不全患者的起始剂量通常为成人常规剂量的1/4-1/2，每隔1-2周评估疗效与安全性，逐渐调整至有效剂量（一般不超过成人常规剂量的2/3）[14]。例如，舍曲林治疗肝功能不全患者时，起始剂量可为25mg/d，最大剂量不超过100mg/d；肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者，起始剂量25mg/d，最大剂量不超过75mg/d[15]。全程监测：“疗效-安全性-器官功能”三位一体1.疗效监测：治疗第1、2、4、8周分别评估量表评分（如GDS、HAMD），评估情绪改善、睡眠质量、社会功能恢复情况[16]。2.安全性监测：-精神方面：监测是否出现激越、自杀观念、5-羟色胺综合征（如发热、肌强直、腹泻）；-神经系统：监测头晕、嗜睡、震颤、跌倒风险；-心血管系统：监测血压、心电图（尤其使用SNRIs时警惕QTc间期延长）；-消化系统：监测恶心、呕吐、肝功能（ALT、AST，治疗基线后每4周检测1次，持续3个月）[17]。全程监测：“疗效-安全性-器官功能”三位一体-肾功能不全患者：每1-3个月检测eGFR、尿蛋白定量，评估肾功能进展[18]。-肝功能不全患者：定期监测Child-Pugh评分、肝纤维化指标（如透明质酸、层粘连蛋白）；3.器官功能监测：05肝功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略肝功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略（一）轻度肝功能不全（Child-PughA级）：谨慎选择，常规剂量调整Child-PughA级患者（5-6分）肝功能储备基本代偿，药物代谢能力轻度下降，仍可选择多数抗抑郁焦虑药，但需降低起始剂量（成人常规剂量的1/2-2/3），缓慢滴定[5]。1.SSRIs类药物：-舍曲林：主要经CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19代谢，代谢产物去甲舍曲林经肾排泄。Child-PughA级患者起始剂量25mg/d，根据耐受性与疗效可增至50-100mg/d[19]。-西酞普兰：主要经CYP2C19代谢，代谢产物去甲西酞普兰经肾排泄。起始剂量10mg/d，最大剂量不超过20mg/d[20]。肝功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略-氟西汀：经CYP2D6代谢为活性代谢产物去甲氟西汀（半衰期4-16天），肝功能不全时易蓄积，不推荐使用[21]。2.SNRIs类药物：-文拉法辛：主要经CYP2D6、CYP3A4代谢为活性产物O-去甲基文拉法辛。Child-PughA级患者起始剂量37.5mg/d，最大剂量不超过150mg/d[22]。-度洛西汀：主要经CYP2D6、CYP1A2代谢，肝功能不全时其清除率下降30%，起始剂量20mg/d，最大剂量不超过40mg/d[23]。肝功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略3.其他新型药物：-米氮平：经CYP3A4代谢，抗胆碱能与心血管不良反应较小，Child-PughA级患者起始剂量7.5mg/d，可增至15-30mg/d[24]。-坦度螺酮：经CYP3A4代谢，5-HT1A部分激动剂，适用于焦虑障碍，起始剂量5mg/d，可增至15mg/d[25]。（二）中重度肝功能不全（Child-PughB-C级）：严格筛选，大幅减量或避免使用Child-PughB级（7-9分）与C级（≥10分）患者肝代谢能力显著下降，药物清除率减少50%以上，需严格避免使用主要经肝脏代谢、具有肝毒性的药物[5]。肝功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略1.禁用或慎用药物：-TCAs（如阿米替林、氯米帕明）：抗胆碱能作用强，易诱发肝损伤，禁用[26]。-苯二氮䓬类（如地西泮、阿普唑仑）：经CYP3A4代谢，半衰期显著延长，易导致肝性脑病，禁用[27]。-帕罗西汀：经CYP2D6代谢，蛋白结合率高（95%），肝功能不全时游离药物浓度增加，慎用[28]。肝功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略2.可选择及调整方案：-舍曲林：肝肾双通道排泄，Child-PughB级患者起始剂量12.5mg/d，最大剂量不超过50mg/d；C级患者需权衡利弊，必要时在严密监测下使用[19]。-丁螺环酮：经CYP3A4代谢，无肝毒性，Child-PughB-C级患者起始剂量2.5mg/d，可增至5-10mg/d[29]。-心理治疗：对于中重度肝功能不全患者，优先推荐认知行为疗法（CBT）、人际治疗（IPT）等非药物治疗，减少药物依赖[30]。肝功能不全合并肝性脑病的用药注意事项肝性脑病患者需避免使用镇静、抗胆碱能药物，以免诱发或加重意识障碍。例如，劳拉西泮、苯海拉明等可能加重肝性脑病，应禁用；SSRIs中舍曲林、西酞普兰因镇静作用弱，可在严密监测下小剂量使用，同时需监测血氨水平[31]。06肾功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略肾功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略（一）肾功能代偿期（eGFR60-89ml/min/1.73m²）：常规剂量，密切监测肾功能代偿期患者药物排泄能力轻度下降，多数抗抑郁焦虑药无需调整剂量，但需密切监测不良反应[7]。1.SSRIs类药物：-舍曲林：代谢产物去甲舍曲林经肾排泄，eGFR≥60ml/min/1.73m²时无需调整剂量[15]。-西酞普兰：代谢产物去甲西酞普兰经肾排泄，eGFR≥60ml/min/1.73m²时无需调整剂量[20]。-艾司西酞普兰：代谢产物去甲艾司西酞普兰经肾排泄，eGFR≥50ml/min/1.73m²时无需调整剂量[32]。肾功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略2.SNRIs类药物：-文拉法辛：活性代谢产物O-去甲基文拉法辛经肾排泄，eGFR≥60ml/min/1.73m²时无需调整剂量；eGFR30-59ml/min/1.73m²时需减量37.5mg/d[8]。-度洛西汀：95%以原型经肾排泄，eGFR≥30ml/min/1.73m²时无需调整；eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用[23]。（二）肾功能失代偿期（eGFR15-59ml/min/1.73m²）：减量或调整给药间隔肾功能失代偿期患者药物排泄显著减慢，需根据药物排泄途径调整剂量或给药间隔[7]。肾功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略1.SSRIs类药物：-氟西汀：活性代谢产物去甲氟西汀半衰期长（4-16天），eGFR<30ml/min/1.73m²时需减量20mg/d，隔日1次[21]。-帕罗西汀：代谢产物经肾排泄，eGFR30-59ml/min/1.73m²时起始剂量10mg/d，最大剂量不超过20mg/d；eGFR<30ml/min/1.73m²时起始剂量5mg/d[28]。2.SNRIs类药物：-文拉法辛：eGFR30-59ml/min/1.73m²时起始剂量37.5mg/d，每3-4天增加37.5mg，最大剂量不超过112.5mg/d[8]。肾功能不全患者的抑郁焦虑障碍用药调整策略-米那普仑：90%以原型经肾排泄，eGFR30-59ml/min/1.73m²时起始剂量12.5mg/d，可增至25mg/d；eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用[33]。3.苯二氮䓬类与非苯二氮䓬类：-劳拉西泮：经肾排泄，eGFR<30ml/min/1.73m²时起始剂量0.125mg/d，可增至0.25mg/d[34]。-佐匹克隆：经肾排泄，eGFR<30ml/min/1.73m²时起始剂量3.75mg/d，可增至7.5mg/d[35]。肾衰竭与透析患者的用药调整1.维持性透析患者：-血液透析（HD）：可清除水溶性、低蛋白结合率药物（如度洛西汀、文拉法辛代谢产物），需在透析后补充剂量。例如，舍曲林透析后无需补充；西酞普兰透析后可补充10mg[36]。-腹膜透析（PD）：对药物清除率较低，多数药物无需调整，但需监测血药浓度[37]。2.禁忌药物：-度洛西汀：95%以原型经肾排泄，eGFR<30ml/min/1.73m²或透析患者禁用[23]。-丙米嗪：活性代谢产物经肾排泄，透析患者易蓄积，禁用[38]。07特殊人群的综合管理与多学科协作多重用药的相互作用管理老年患者平均用药5-9种，药物相互作用风险高[11]。例如：1-华法林（CYP2C9底物）与氟西汀（CYP2C9抑制剂）合用，可增加出血风险；2-地高辛与帕罗西汀（P-gp抑制剂）合用，可升高地高辛血药浓度，诱发心律失常[39]。3管理策略：4-使用药物相互作用数据库（如Micromedex、Lexicomp）筛查潜在相互作用；5-优先选择相互作用少的药物（如舍曲林、西酞普兰）；6-监测血药浓度（如地高辛、茶碱）[40]。7非药物治疗的重要性对于肝肾功能不全的老年抑郁焦虑患者，非药物治疗是药物的重要补充，甚至可作为一线选择[30]。1.心理治疗：CBT通过纠正负性认知模式，改善抑郁症状；IPT通过解决人际冲突，缓解情绪问题；研究显示，CBT对老年抑郁的有效率达60%-70%，且无不良反应[41]。2.物理治疗：重复经颅磁刺激（rTMS）作用于前额叶皮层，调节神经递质释放，对药物疗效不佳或不能耐受者有效；改良电休克治疗（MECT）适用于重度抑郁伴自杀倾向或精神病性症状者，需评估肝肾功能（Child-PushA级、eGFR>30ml/min/1.73m²可考虑）[42]。3.生活方式干预：规律有氧运动（如散步、太极拳）可增加5-羟色胺、多巴胺水平；光照疗法适用于季节性抑郁；限制咖啡因、酒精摄入，避免加重肝肾负担[43]。患者教育与家属沟通壹老年患者依从性受认知功能、记忆力、药物不良反应等因素影响，需加强教育与沟通[44]。肆-家庭支持：鼓励家属参与治疗计划，提供情感支持，协助监测病情[45]。叁-不良反应教育：告知患者及家属常见不良反应（如恶心、头晕）的处理方法（如饭后服药、缓慢起床），出现严重不良反应（如黄疸、少尿）时立即就医；贰-用药指导：采用大字体标签、分药盒、提醒闹钟等方式，帮助患者按时服药；08典型病例分析病例资料患者，男性，76岁，主因“情绪低落、兴趣减退伴乏力6个月”入院。既往史：高血压病15年（口服硝苯地平控释片30mgqd），2型糖尿病10年（口服二甲双胍0.5gbid），慢性肾功能不全（eGFR25ml/min/1.73m²）3年，肝功能Child-PushA级（ALT25U/L，AST28U/L，ALB38g/L）。入院时HAMD-24评分28分（重度抑郁），HAMA-14评分24分（重度焦虑）。治疗经过1.初始评估：排除甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等躯体疾病所致抑郁；评估药物相互作用（硝苯地平为CYP3A4底物，避免使用CYP3A4抑制剂）。2.药物选择：优先考虑舍曲林（肝肾双通道排泄，抗胆碱能与心血管不良反应小）。病例资料3.剂量调整：起始剂量12.5mg/d（较成人常规剂量50mg/d减75%），监测血压、肾功能（eGFR）、血钾（舍曲林可能升高血钾）。4.疗效与安全性监测：-治疗1周：HAMD-24评分降至24分，HAMA-14评分降至20分，出现轻度恶心（饭后缓解）；-治疗2周：剂量增至25mg/d，HAMD-24评分18分，HAMA-14评分16分，无新发不良反应；-治疗4周：HAMD-24评分12分，HAMA-14评分10分，eGFR稳定在23ml/min/1.73m²，血钾正常。病例资料5.非药物治疗：联合CBT（每周1次），指导家属协助患者进行每日30分钟散步。随访结果治疗12周后，HAMD-24评分7分（缓解），HAMA-14评分6分（缓解），eGFR24ml/min/1.73m²，患者情绪稳定，能参与日常家务。09总结与展望总结与展望老年期抑郁焦虑障碍合并肝肾功能不全患者的用药调整，是精神科与老年医学科协作的“精细活儿”。其核心在于：基于肝肾功能不全程度与药代动力学特点，选择“低肝肾负荷、高安全性”的药物，遵循“缓慢滴定、个体化剂量”原则，同时整合非药物治疗与多学科支持，在“控制症状”与“保护器官”间找到最佳平衡点。正如本文病例所示，此类患者的治疗并非“无药可用”，而是需要更谨慎的评估、更精准的调整与更全面的监测。未来，随着药物基因组学（如CYP2C19、CYP2D6多态性检测）与治疗药物监测（TDM）技术的普及，个体化用药将更趋精准；而心理治疗、物理治疗等非药物手段的联合应用，也将为患者提供更安全、更有效的治疗选择。作为临床医生，我们需始终秉持“以患者为中心”的理念，在循证医学与个体化经验间不断探索，为老年患者的心理健康保驾护航。10参考文献参考文献[1]张明园,肖世富.中国老年抑郁障碍诊疗指南（2020）[J].中华精神科杂志,2020,53(3):161-167.[2]AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithMajorDepressiveDisorder(3rdEdition)[J].AmericanJournalofPsychiatry,2020,177(8):795-812.[3]WoodhouseK,O'MahonyMS.Adversedrugreactionsinelderlypatients[J].BritishJournalofClinicalPharmacology,2017,83(4):897-904.参考文献[4]PollockBG.Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofbenzodiazepinesinolderadults[J].JournalofClinicalPsychopharmacology,2018,38(1):8-13.[5]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JournalofHepatology,2022,76(3):722-744.参考文献[6]LeveyAS,EckardtKU,DormanNM,etal.NKFKDOQI2022ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluation,Management,andTreatmentofChronicKidneyDisease[J].AmericanJournalofKidneyDiseases,2022,80(6S2):S1-S286.[7]InkerLA,LeveyAS,CoreshJ,etal.EstimatingGlomerularFiltrationRatefromSerumCreatinineandCystatinC[J].NewEnglandJournalofMedicine,2012,367(1):20-29.参考文献[8]PfizerInc.EffexorXR(venlafaxinehydrochloride)extended-releasecapsulesprescribinginformation[R].2021.[9]DrysdaleE,GrossbergGT,RooseSP.Anticholinergicburdeninolderadultswithdepression[J].AmericanJournalofGeriatricPsychiatry,2019,27(6):623-630.[10]AlexopoulosGS.Depressionintheelderly[J].TheLancet,2005,365(9475):1961-1970.参考文献[11]O'MahonyD,O'SullivanD,ByrneS,etal.STOPP/STARTcriteriaforpotentiallyinappropriateprescribinginolderadults:version2[J].AgeandAgeing,2020,49(2):213-218.[12]赵靖平,施慎逊.精神药物治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:456-478.[13]NelsonJC.Antidepressanttreatmentintheelderly[J].DialoguesinClinicalNeuroscience,2018,20(2):153-160.参考文献[14]BytheCM,MulsantBH,PollockBG,etal.Antidepressantuseinelderlypatientswithdepressionandcomorbidmedicalillness[J].AmericanJournalofGeriatricPsychiatry,2016,24(4):265-275.[15]PfizerInc.Zoloft(sertralinehydrochloride)tabletsprescribinginformation[R].2022.参考文献[16]AlexopoulosGS,ReynoldsCF3rd,BruceML,etal.Reducingsuicidalideationanddepressionseverityindepressedolderprimarycarepatients:arandomizedcontrolledtrial[J].AmericanJournalofPsychiatry,2018,175(7):640-649.[17]AmericanGeriatricsSociety2019BeersCriteria®forPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults[J].JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,2019,67(4):674-694.参考文献[18]LevinA,TonelliM,BonventreJ,etal.Globalkidneyhealth2017andbeyond:aroadmapforclosinggapsinpolicy,surveillance,care,andresearch[J].Lancet,2017,390(10095):191-207.[19]中华医学会肝病学分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