老年糖尿病足的早期筛查与护理策略-1

老年糖尿病足的早期筛查与护理策略演讲人老年糖尿病足的早期筛查与护理策略01老年糖尿病足的早期筛查：构建“三位一体”的识别体系02引言：老年糖尿病足的严峻现状与早期干预的核心价值03总结：早期筛查与护理是老年糖尿病足防治的“生命线”04目录01老年糖尿病足的早期筛查与护理策略02引言：老年糖尿病足的严峻现状与早期干预的核心价值引言：老年糖尿病足的严峻现状与早期干预的核心价值作为一名长期从事老年内分泌与足病护理的临床工作者，我目睹了太多因糖尿病足（DiabeticFoot,DF）导致的悲剧：72岁的张大爷因右足小趾反复破溃未就医，最终发展为骨髓炎，不得不接受截肢；68岁的李阿姨因长期忽视足部麻木感，一次轻微烫伤便导致足部深度溃疡，治疗耗时半年才勉强愈合。这些案例背后，是老年糖尿病患者因生理机能退化、合并症多、自我管理能力薄弱而面临的特殊风险。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球每20秒就有1人因糖尿病足截肢，而60岁以上老年患者占比超过80%；我国流行病学调查显示，老年糖尿病足溃疡年发生率为8.1%，截肢率高达11.2%，且5年死亡率高达40%——这一数据甚至超过了多种恶性肿瘤。引言：老年糖尿病足的严峻现状与早期干预的核心价值糖尿病足是糖尿病患者因合并神经病变、血管病变而导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。老年患者因其感觉迟钝、行动不便、认知功能下降等特点，更易出现足部损伤且难以早期察觉，一旦进展为难治性溃疡或坏疽，不仅导致生活质量急剧下降，还给家庭和社会带来沉重照护负担。早期筛查与科学护理是阻断糖尿病足进展的“第一道防线”，其核心价值在于：通过识别高危因素、及时发现亚临床病变，实现“未病先防、既病防变”，最大限度降低溃疡、截肢风险，改善患者预后。本文将结合临床实践与最新指南，系统阐述老年糖尿病足的早期筛查策略与全程护理方案，以期为同行提供可参考的实践框架。03老年糖尿病足的早期筛查：构建“三位一体”的识别体系老年糖尿病足的早期筛查：构建“三位一体”的识别体系早期筛查是糖尿病足防治的基石。老年患者因症状隐匿、表现不典型，常规体检易漏诊误诊，因此需建立“高危人群识别-标准化工具评估-动态监测随访”三位一体的筛查体系，实现精准化、个体化的风险分层。（一）筛查对象：聚焦高危老年人群并非所有老年糖尿病患者均需同等强度的筛查，资源应优先投向高危人群。根据美国糖尿病协会（ADA）与国际糖尿病足工作组（IWGDF）指南，具备以下任一特征的老年糖尿病患者，均需列为足病高危人群并启动定期筛查：1.病程因素：糖尿病病程≥10年，尤其病程超过15年者（神经病变与血管病变风险随病程延长呈指数增长）。2.血糖控制不佳：糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%，或存在严重血糖波动（如反复低血糖、餐后高血糖）。老年糖尿病足的早期筛查：构建“三位一体”的识别体系010203043.神经病变：明确存在糖尿病周围神经病变（DPN），表现为足部麻木、刺痛、烧灼感，或“袜套样”感觉减退；10g尼龙丝、128Hz音叉等检查证实保护性感觉丧失（LossofProtectiveSensation,LOPS）。5.足部畸形与既往史：存在足部畸形（如爪形趾、锤状趾、Charcot关节病）、胼胝（老茧）、扁平足或高足弓；既往有足溃疡、截肢史（复发风险增加3-5倍）。4.血管病变：下肢动脉疾病（LEAD）证据，如足背动脉/胫后动脉搏动减弱或消失、踝肱指数（ABI）≤0.9或≥1.3（提示钙化性病变），或存在间歇性跛行、静息痛。6.其他危险因素：合并视力障碍、认知功能障碍（如轻度认知障碍MCI、痴呆）、独居、经济条件差、缺乏足病知识、吸烟（吸烟使LEAD风险增加2-4倍）、肾功能不全老年糖尿病足的早期筛查：构建“三位一体”的识别体系（eGFR＜60ml/min/1.73m²，尤其透析患者）。临床实践提示：对合并多种危险因素的老年患者（如病程长+神经病变+血管病变+视力障碍），需将其定义为“极高危人群”，筛查频率应从常规的“每年1次”调整为“每3-6个月1次”。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能老年糖尿病足的早期病变常隐匿于“无症状”阶段，需依赖专业工具实现客观量化评估。临床推荐采用“神经-血管-结构”三位一体的联合评估方案，避免单一检查的局限性。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能神经功能评估：识别“隐性”神经病变糖尿病周围神经病变（DPN）是足溃疡的首要独立危险因素，60%的老年患者存在不同程度的神经病变，其中“保护性感觉丧失（LOPS）”是导致足部反复损伤的核心机制。推荐以下标准化工具：-10g尼龙丝Semmes-WeinsteinMonofilament(SWM)：国际公认的“金标准”，用于评估足部保护性感觉。操作时：①患者闭眼，测试部位包括足底第1、3、5跖骨头、足跟、大脚趾背侧（共10个点）；②将尼龙丝垂直于皮肤，施力至尼龙丝弯曲（约10g压力），持续1-2秒；③询问患者是否能感觉到“压力感”，若10个点中2点以上无法感知，或关键点（如第1、3跖骨头）无法感知，即判定为LOPS阳性。优势：操作简单、成本低、重复性好，适合基层推广；注意：需定期校准尼龙丝（每6个月1次），避免因老化导致压力偏差。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能神经功能评估：识别“隐性”神经病变-128Hz音叉振动觉检查：评估振动觉，反映大纤维神经功能。将音叉底部置于患者足背骨突处（如内踝、第1跖趾关节），询问患者是否感觉到振动，若振动感持续时间＜10秒，提示振动觉减退。补充价值：对早期神经病变敏感，尤其适用于尼龙丝检查不配合的老年患者（如认知障碍者）。-10g针刺痛觉与温度觉检查：用10g针尖轻刺皮肤（避免出血），或用冷热水试管（5-40℃）接触足部，评估患者对痛觉、温度觉的辨别能力。若患者无法区分“痛”与“触”，或无法感知40℃以上温度，提示痛觉/温度觉丧失，易导致烫伤、冻伤。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能血管功能评估：预警“缺血”风险下肢动脉疾病（LEAD）是糖尿病足“难愈合溃疡”的主要诱因，老年患者发病率高达20%-30%，且常合并钙化（ABI假性正常化），需联合多种检查提高准确性：-踝肱指数（ABI）：最常用的无创血管筛查工具。测量方法：①患者休息10分钟后，仰卧位，测量双侧肱动脉、踝动脉（胫后动脉、足背动脉）收缩压；②ABI=踝动脉收缩压/较高侧肱动脉收缩压。结果解读：0.9-1.3为正常；≤0.9提示存在LEAD（狭窄＞50%）；0.5-0.9为轻度缺血；0.3-0.5为重度缺血；＜0.3为极重度缺血（截肢风险高）；≥1.3提示动脉钙化（需结合趾肱指数TBI或经皮氧分压TcPO2评估）。注意：老年患者常合并动脉钙化，ABI假性升高，此时需加测TBI（趾动脉收缩压/肱动脉收缩压），TBI＜0.7提示存在严重缺血。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能血管功能评估：预警“缺血”风险-经皮氧分压（TcPO2）：评估足部微循环灌注功能。正常值：＞40mmHg；30-40mmHg为中度缺血（溃疡愈合风险增加）；＜30mmHg为重度缺血（溃疡难以愈合，需血管重建）。优势：不受动脉钙化影响，适用于ABI异常的老年患者；注意：测量前需患者停用血管活性药物24小时，室温保持在22-25℃。-血管超声与CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）：对ABI或TBI异常者，进一步明确血管病变部位、程度（如狭窄、闭塞、侧支循环）。老年患者肾功能不全时，优先选择MRA（避免造影剂肾损伤）；对怀疑急性动脉栓塞者，需急诊行数字减影血管造影（DSA）。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能足部结构与皮肤评估：发现“机械性”损伤隐患老年患者常因足部畸形、胼胝导致局部压力异常，是足溃疡的“机械诱因”，需通过视诊、触诊结合专业工具评估：-足部视诊：自然光下观察足部形态，重点关注：①皮肤颜色（苍白、发紫提示缺血；红肿提示感染）；②皮肤温度（双侧温差＞2℃提示血供异常）；③皮肤完整性（有无皲裂、水疱、溃疡、胼胝、真菌感染）；④趾甲（有无增厚、变形、嵌甲、甲沟炎）。-足部触诊与畸形评估：检查足部有无压痛（尤其是骨突部位）、肿胀，评估足弓形态（扁平足、高足弓），观察趾间有无趾甲过长、皮肤浸渍（提示真菌感染）。对怀疑Charcot关节病患者，需检查足部有无“肿胀、皮温升高、无痛性畸形”三联征（Charcot足典型表现）。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能足部结构与皮肤评估：发现“机械性”损伤隐患-足底压力分析：采用足底压力平板或鞋垫式压力传感器，测量行走时足底各部位压力值。峰值压力＞200kPa或压力时间积分异常，提示局部压力过高，需定制矫形鞋垫。适用人群：足部畸形（如爪形趾）、既往足溃疡史、胼胝反复增生的老年患者。筛查工具：标准化评估提升早期诊断效能全身风险因素评估-血糖与代谢指标：HbA1c（控制目标：老年患者个体化，一般≤7%-8%，避免低血糖）、空腹血糖、餐后血糖；血脂（LDL-C控制目标：＜1.8mmol/L，合并动脉硬化者更低）；肝肾功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比值，评估药物代谢与排泄能力）。-认知功能与自我管理能力：采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）评估认知功能；对评分异常者，需评估其足部护理执行能力（如能否自行检查足部、正确修剪趾甲），必要时由家属协助。筛查流程与频率：动态监测实现“早发现、早干预”老年糖尿病足筛查需遵循“个体化、规范化、动态化”原则，具体流程如下：1.初筛（首次就诊或确诊糖尿病时）：对所有老年糖尿病患者进行“神经-血管-结构”全面评估，确定风险分层（低危、中危、高危、极高危）。2.定期筛查：根据风险分层调整频率：-低危（无神经病变、血管病变、足部畸形）：每年1次全面筛查，每3个月患者自我足部检查指导。-中危（存在神经病变或血管病变之一，或轻度足畸形）：每6个月1次全面筛查，每月自我足部检查。-高危（神经+血管病变并存，或足部溃疡史）：每3个月1次全面筛查，每2周专业足部护理（如胼�trim修）。筛查流程与频率：动态监测实现“早发现、早干预”-极高危（Charcot足、重度LEAD、多次溃疡/截肢史）：每1-2个月1次全面筛查，每周足部专业评估，必要时住院强化干预。3.即时筛查：对出现以下情况者，需立即筛查并启动干预：①足部出现皮肤破损、红肿、发热；②足部疼痛加剧或出现静息痛；③足部颜色改变（苍白、发黑）；④行走后足部疲劳、休息不缓解。三、老年糖尿病足的护理策略：构建“预防-治疗-康复”全程照护模式老年糖尿病足的护理绝非简单的“换药”，而是涵盖“风险评估、健康教育、伤口管理、综合干预、心理支持”的全程照护。其核心目标是：预防溃疡发生（一级预防）、促进溃疡愈合（二级预防）、降低复发与截肢风险（三级预防）。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生对高危老年患者，预防性护理是成本效益最高的干预措施，需重点解决“感觉丧失、压力异常、皮肤损伤”三大核心问题。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生个体化足部健康教育：提升患者自我管理能力老年患者足病知识匮乏是导致足部损伤的重要原因，需采用“通俗易懂、反复强化、家属参与”的教育模式：-教育内容：①糖尿病足危害（如“一个小溃疡可能导致截肢”）；②每日足部检查方法（重点查看足底、趾间有无破损、胼胝）；③正确洗脚方法（水温≤37℃，用手试温，避免直接用热水袋/电暖器；洗后用柔软毛巾轻轻拍干，尤其是趾间）；④趾甲修剪技巧（直剪，避免剪得过短，尤其两侧甲角；视力障碍者由家属协助）；⑤鞋袜选择（鞋头宽松、鞋底减震、透气性好；袜子以棉质、无接缝为佳，每日更换）；⑥避免足部危险动作（赤足行走、长时间盘腿坐、自行贴鸡眼膏、使用热水袋）。-教育形式：采用“口头讲解+图文手册+视频示范+模型操作”组合，对认知功能障碍者，需一对一反复演示，并让家属复述操作要点；每次复诊时通过“提问-演示”评估教育效果，及时纠正错误行为。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生个体化足部健康教育：提升患者自我管理能力-关键知识点强化：重点强调“无感觉足更需小心”——即使足部麻木无不适，也不能忽视小伤口，需告知患者“任何足部异常，哪怕是一个小水疱，都需立即就医”。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生足部皮肤与胼�trim护理：消除“机械性”损伤胼�trim（老茧）是足底压力集中区的皮肤增厚，是溃疡的“前兆”，需专业处理：-胼�trim修除：由经过培训的护士或足病医生操作，使用胼trim刀（避免普通剪刀/剃须刀），沿皮肤纹理平行削薄，深度以不出血、不疼痛为度；修除后用0.5%聚维酮碘消毒，涂抹含尿素/水杨酸的保湿霜（软化皮肤）。禁忌：自行用鸡眼膏、腐蚀性药物，或用剪刀修剪胼�trim（易导致皮肤破损）。-皮肤保湿护理：老年皮肤干燥、弹性差，易出现皲裂，每日洗脚后涂抹保湿霜（避免含酒精成分），重点涂抹足跟、足底，但避免涂抹趾间（潮湿环境易滋生真菌）。-水疱与皲裂处理：小水疱（直径＜1cm）无需刺破，用无菌纱布保护；大水疱（直径≥1cm）需在无菌操作下抽取疱液，覆盖抗菌敷料；皲裂处涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星）+保湿敷料，避免裂口加深。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生矫形鞋与减压鞋垫：纠正“压力异常”对足部畸形（如爪形趾、Charcot足）或足底压力异常的老年患者，矫形器具是降低溃疡风险的关键：-糖尿病专用鞋：鞋头宽敞（长度比长趾长1-1.5cm，宽度容纳足最宽处）、鞋底硬度适中（可弯曲但不过软）、鞋内无缝线、后跟稳固；建议定制鞋（根据足型制作），或选择市售“糖尿病足保护鞋”（需通过足压测试认证）。-个性化减压鞋垫：根据足底压力分析结果，定制鞋垫（如前掌减压垫、足跟减压区、足弓支撑），使足底压力均匀分布；高危患者需每3个月更换1次鞋垫（因鞋垫会逐渐失去弹性）。-足部减压教育：告知患者避免长时间站立（＜30分钟/次），行走后抬高患肢（30，促进静脉回流），每日检查矫形鞋有无破损（如鞋底磨损、鞋面变形），及时更换。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生矫形鞋与减压鞋垫：纠正“压力异常”（二）糖尿病足溃疡的伤口护理：遵循“TIME”原则与“湿性愈合”理念一旦发生溃疡，伤口护理需聚焦“控制感染、清除坏死组织、促进肉芽生长、上皮修复”，核心是遵循“TIME”原则（Tissue,Infection/Inflammation,Moisture,Edge）与“湿性愈合”理念。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生溃疡评估与分期：确定干预方向-Wagner分级（临床常用）：0级（皮肤完整，但有高危因素）；1级（表浅溃疡，无感染）；2级（深达肌腱/骨骼，无感染）；3级（深部脓肿/骨髓炎）；4级（足趾/前足坏疽）；5级（全足坏疽）。老年患者特点：3级以上溃疡占比高（因就诊晚），且常合并混合感染（细菌+真菌）。-伤口评估“五要素”：①大小（用无菌尺测量长×宽×深，或用拍照记录）；②颜色（黑色：坏死组织；黄色：腐肉；红色：肉芽组织；粉色：上皮组织）；③渗液量（少量：＜5ml/24h；中量：5-10ml；大量：＞10ml）；④渗液性质（浆液性、脓性、血性、恶臭）；⑤周围皮肤（温度、颜色、水肿、硬化）。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生清创：清除“坏死组织”，控制感染清创是溃疡愈合的前提，需根据坏死组织类型选择合适方法：-自溶性清创：用含藻酸盐、水胶体的保湿敷料覆盖伤口，利用伤口内渗液中的内源性酶溶解坏死组织（适用于黄色腐肉为主、无感染倾向的溃疡）；每3-4天更换1次敷料，观察腐肉溶解情况。-外科清创：对黑色坏死组织（焦痂）或感染性脓肿，由医生在无菌操作下用手术刀/剪切除坏死组织（至暴露健康组织）；注意：老年患者凝血功能差，需术前评估凝血象，避免过度清创损伤肌腱、骨骼。-酶学清创：外用胶原酶（如桑格氏液），通过降解胶原蛋白溶解坏死组织（适用于肌腱、骨骼暴露的深层溃疡）；需保持伤口湿润，避免与碘伏、酒精等消毒剂混用（失活）。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生清创：清除“坏死组织”，控制感染-负压伤口治疗（NPWT）：对渗液多、深部溃疡、骨髓炎患者，采用负压封闭引流（V.A.C.），可促进肉芽生长、减轻水肿；老年患者需压力个体化（常规125mmHg，合并血管病变者调至75-100mmHg），避免压力过高导致局部缺血。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生敷料选择：实现“湿性愈合”与“感染控制”敷料选择需根据伤口床特点（TIME原则）动态调整：-渗液多、感染性溃疡：含银离子敷料（如银离子藻酸盐、银离子泡沫敷料），兼具抗菌与吸收渗液作用；或含碘敷料（如聚维酮碘凝胶，对MRSA有效），但避免长期使用（碘剂可抑制肉芽生长）。-渗液少、肉芽生长缓慢：水胶体敷料（如透明贴）、泡沫敷料（如美清佳），维持伤口适度湿润，促进上皮细胞迁移；对有窦道者，可用藻酸盐条填充（吸收渗液，避免死腔）。-肌腱/骨骼暴露：胶原蛋白敷料（如胶原海绵）、生长因子（如重组人表皮生长因子rhEGF），促进肉芽填充；或采用皮瓣移植/植皮术（对难治性溃疡）。老年患者敷料选择注意事项：优先选择操作简单、换药疼痛轻、依从性高的敷料（如自粘型泡沫敷料，避免胶布粘贴导致皮肤损伤）；对认知障碍者，需家属协助观察敷料渗液情况，及时更换。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生感染控制：足量、足疗程、个体化抗生素糖尿病足感染（DFI）是溃疡加重、截肢的主要诱因，老年患者因免疫力低下，感染易扩散（如蔓延至骨髓、关节），需根据感染严重程度分级处理：-轻度感染（Wagner1-2级，无全身症状）：局部处理为主（清创+抗菌敷料），可外用抗生素（莫匹罗星、夫西地酸）；若怀疑深部组织感染，需行细菌培养+药敏试验，根据结果调整用药。-中度感染（Wagner3级，局部红肿热痛，伴发热、白细胞升高）：需全身抗生素治疗，经验性用药覆盖葡萄球菌（包括MRSA）、链球菌、革兰阴性菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌），推荐方案：万古霉素（1gq12h，针对MRSA）+头孢他啶（2gq8h，针对革兰阴性菌）；待药敏结果回报后调整为窄谱抗生素，疗程2-4周。预防性护理：从“源头”阻断溃疡发生感染控制：足量、足疗程、个体化抗生素-重度感染（Wagner4-5级，脓毒血症、坏死性筋膜炎）：需立即住院，静脉联合抗生素，必要时急诊手术清创/截肢；老年患者需注意药物肾毒性（如万古霉素需监测血药浓度，目标谷浓度10-15μg/ml），避免发生急性肾损伤。综合管理：多学科协作与全身状态优化糖尿病足是“全身性疾病在局部的表现”，单一科室难以解决所有问题，需多学科团队（MDT）协作，包括内分泌科、血管外科、骨科、感染科、营养科、康复科、足病专科护士等，同时需优化全身状态。综合管理：多学科协作与全身状态优化血管重建：改善“血供”促进愈合对重度LEAD（ABI＜0.5、TcPO2＜30mmHg）的老年患者，血管重建是溃疡愈合的关键：-介入治疗：经皮腔内血管成形术（PTA）、支架植入术（适用于股浅动脉、腘动脉短段病变）；对长段闭塞者，可采用药涂球囊（降低再狭窄率）。优势：创伤小、恢复快，适合高龄、手术风险高者；注意：老年患者常合并严重钙化，需使用高压球囊（CuttingBalloon）或旋切技术（RotationalAtherectomy）。-外科手术：旁路移植术（如股腘动脉旁路、股深动脉成形术），适用于介入治疗失败或长段动脉闭塞者；注意：评估患者心肺功能（如6分钟步行试验、心脏超声），避免围手术期心血管事件。综合管理：多学科协作与全身状态优化血管重建：改善“血供”促进愈合-药物改善微循环：对无法行血管重建者，使用前列地尔（凯时）、贝前列素钠（普prostaglandinE1）、西洛他唑（PDE-3抑制剂，改善间歇性跛行），需监测患者血压（西洛他唑可能引起心悸、头痛）。综合管理：多学科协作与全身状态优化血糖与代谢控制：为愈合创造“内环境”老年患者血糖控制需“个体化”，避免低血糖（尤其合并心脑血管疾病者），目标：空腹血糖5.6-7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L，HbA1c≤7%-8%（预期寿命＞10年、无严重并发症者可≤7%，预期寿命＜5年、严重低血糖史者可放宽至≤8.5%）。-胰岛素方案优化：对口服药控制不佳者，采用“基础+餐时”胰岛素方案（如甘精胰岛素+门冬胰岛素），根据血糖监测调整剂量；老年患者需减少胰岛素注射次数（如每日1次甘精胰岛素联合口服药），提高依从性。-营养支持：老年糖尿病足患者常存在营养不良（白蛋白＜30g/L是溃疡愈合的独立危险因素），需个体化营养方案：①蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d（优选优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；②碳水化合物以复合碳水为主（如全麦面包、燕麦），综合管理：多学科协作与全身状态优化血糖与代谢控制：为愈合创造“内环境”控制精制碳水（如白米、白面）；③脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、深海鱼），限制饱和脂肪酸（如动物脂肪）；④每日补充膳食纤维25-30g（促进肠道蠕动，避免便秘）；对无法经口进食者，采用口服营养补充（ONS）或肠内营养（如短肽型肠内营养剂）。综合管理：多学科协作与全身状态优化康复训练与功能重建：提升生活质量溃疡愈合后，老年患者仍需进行康复训练，预防复发、改善功能：-下肢运动训练：根据LEAD严重程度选择方案：①轻度（间歇性跛行）：步行训练（如“行走30秒，休息30秒”，每日3次，逐渐增加步行时间）；②中重度（静息痛）：床上踝泵运动（屈伸、旋转，每小时10次）、下肢抬高（30，维持30分钟，每日3次）。-平衡与步态训练：对Charcot足、截肢患者，使用助行器或拐杖，进行平衡训练（如单腿站立，扶稳下持续10秒）；步态训练（如“足跟着地-全足掌着地-足尖离地”），避免足内翻/外翻。-日常生活能力（ADL）训练：指导患者使用辅助器具（