城郊卫生院巡查制度

PAGE城郊卫生院巡查制度一、总则（一）目的为加强城郊卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，特制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于城郊卫生院全体工作人员及各项医疗服务活动。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策进行巡查。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院的各个科室、各个环节，包括医疗、护理、药剂、后勤等。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查的针对性和实效性。4.持续改进原则：通过巡查不断完善卫生院管理，促进医疗服务质量持续提升。二、巡查组织与人员（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查领导小组。负责制定巡查计划、组织实施巡查工作、审议巡查结果、提出整改意见并监督整改落实情况。（二）巡查小组根据工作需要，组建若干巡查小组，成员包括医疗、护理、管理等方面的专业人员。巡查小组负责具体实施巡查工作，按照巡查内容和标准进行检查、记录，并撰写巡查报告。（三）人员职责1.巡查领导小组职责领导和组织巡查工作，确保巡查工作顺利开展。审定巡查计划、方案和报告，对巡查中发现的重大问题进行决策。督促整改措施的落实，对整改情况进行跟踪检查。2.巡查小组组长职责负责组织本小组的巡查工作，制定具体巡查计划和安排。带领小组成员按照巡查标准进行检查，确保巡查工作质量。汇总小组巡查情况，撰写巡查报告，提出整改建议。3.巡查小组成员职责认真学习巡查标准和相关要求，熟悉巡查内容。按照分工对各自负责的领域进行细致检查，如实记录巡查情况。积极参与巡查小组讨论，为巡查工作提供意见和建议。三、巡查内容与标准（一）医疗质量管理1.诊疗规范执行情况检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动。核实病历书写是否规范，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗方案制定、医嘱下达等环节。2.医疗安全管理查看医疗风险评估与防控措施落实情况，如手术安全核查、危急值报告与处理等。检查医疗设备的维护、保养和使用管理，确保设备正常运行，保障医疗安全。3.抗菌药物合理使用审查抗菌药物的使用是否符合指征，有无滥用现象。检查抗菌药物的分级管理、处方点评等制度执行情况。（二）护理质量管理1.护理操作规范观察护士在各项护理操作中是否遵循操作规程，如静脉输液、注射、导尿等。检查护理记录是否及时、准确、完整，与医疗记录相衔接。2.护理安全管理查看病房设施设备的安全性，如床栏、呼叫系统等是否完好。检查护理人员对患者的风险评估及防范措施，预防跌倒、坠床、压疮等不良事件发生。（三）药剂管理1.药品采购与储存审查药品采购渠道是否合法，资质是否齐全。检查药品储存条件是否符合要求，药品分类存放、效期管理等是否规范。2.调剂与使用查看药房调剂流程是否合理，药师审方、调配、核对等环节是否认真执行。检查临床科室药品使用情况，有无药品浪费、不合理用药等问题。（四）医院感染管理1.消毒隔离措施检查各科室消毒灭菌设备的配备与使用，消毒方法是否正确。查看病房、手术室、治疗室等区域的清洁、消毒、通风情况，无菌物品管理是否规范。2.医疗废物管理审查医疗废物的分类收集、暂存与转运流程，是否符合环保要求。检查医疗废物登记记录，确保医疗废物去向可追溯。（五）财务管理1.财务制度执行检查财务管理制度的落实情况，如财务审批流程、票据管理等。核实财务账目是否清晰，会计核算是否准确。2.预算管理查看预算编制的科学性和合理性，预算执行情况的监控与分析。审查卫生院资金使用是否合规，有无超预算支出等问题。（六）后勤管理1.设施设备维护检查水、电、气等供应系统的运行状况，设施设备的维修保养记录。查看环境卫生管理情况，包括污水处理、医疗垃圾处理等。2.物资管理审查物资采购、入库、出库流程，物资库存管理是否账物相符。检查办公用品、医用耗材等物资的使用效率，有无浪费现象。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：按照预定的时间间隔进行全面巡查，一般每季度开展一次。2.不定期巡查：根据工作需要，随时对重点科室、重点环节进行突击巡查。3.专项巡查：针对特定问题或重点工作开展专项巡查，如医疗安全专项巡查、医保基金使用专项巡查等。（二）巡查频率1.巡查领导小组每半年至少组织一次全面工作会议，对巡查工作进行总结和部署。2.巡查小组每月至少开展一次巡查活动，确保对卫生院各方面工作进行及时监督。五、巡查程序（一）准备阶段1.制定巡查计划：巡查领导小组根据卫生院工作实际，制定详细的巡查计划，明确巡查目的、范围、内容、时间安排、人员分工等。2.组建巡查小组：按照巡查计划要求，挑选合适的人员组成巡查小组，并进行培训，使其熟悉巡查标准和方法。3.收集资料：巡查小组提前收集被巡查科室的相关资料，如规章制度、工作记录、病历档案等，为巡查工作做好准备。（二）实施阶段1.首次会议：巡查小组进驻被巡查科室后，召开首次会议，向科室负责人及相关人员介绍巡查目的、内容、程序和要求，说明巡查工作的纪律和注意事项。2.现场检查：巡查人员按照分工，通过查阅资料、实地查看、人员访谈、病例抽查等方式，对巡查内容进行全面细致的检查。在检查过程中，认真记录发现的问题，包括问题的表现形式、涉及人员、可能产生的影响等。3.沟通交流：巡查过程中，巡查人员要与被巡查科室工作人员保持良好的沟通交流，及时了解科室工作情况，听取意见和建议，对发现的问题进行初步核实和分析。4.末次会议：巡查结束后，巡查小组召开末次会议，向被巡查科室反馈巡查情况。反馈内容包括巡查发现的问题、存在问题的原因分析、整改建议等。被巡查科室负责人对巡查反馈情况进行表态发言，表明对问题的认识和整改决心。（三）报告阶段1.撰写巡查报告：巡查小组组长组织小组成员对巡查情况进行汇总分析，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的主要问题、原因分析、整改建议等内容，报告要客观、准确、详实。2.审核报告：巡查报告撰写完成后，提交巡查领导小组审核。巡查领导小组对报告内容进行认真审查，提出修改意见，确保报告质量。3.通报结果：巡查领导小组根据审核后的巡查报告，对巡查结果进行通报。通报范围包括卫生院全体工作人员，必要时可向社会公开。（四）整改阶段1.制定整改方案：被巡查科室根据巡查反馈意见，制定详细的整改方案。整改方案应明确整改目标、整改措施、责任人员、整改期限等内容。2.组织整改实施：被巡查科室按照整改方案认真组织整改工作，确保整改措施落实到位。整改过程中，要定期向巡查领导小组汇报整改进展情况。3.跟踪检查：巡查领导小组对被巡查科室的整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室进行督促指导，确保整改工作按时完成，取得实效。4.整改验收：整改期限结束后，巡查领导小组组织对整改情况进行验收。验收内容包括整改措施落实情况、问题解决情况、相关指标数据变化等。验收合格后，整改工作结束；验收不合格的，责令继续整改，直至达到要求。六、巡查结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入卫生院工作人员绩效考核体系，对在巡查中表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行相应的处罚，如扣发绩效奖金、取消评优资格等。（二）作为科室评先评优依据在科室评先评优时，将巡查结果作为重要参考指标。巡查结果优秀的科室在评选先进科室、优质服务科室等荣誉称号时予以优先考虑；巡查结果较差的科室，