村卫生医疗文书书写制度

PAGE村卫生医疗文书书写制度一、总则1.目的为加强村卫生室医疗文书书写管理，提高医疗文书质量，规范医疗行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本村卫生室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体医务人员在医疗服务过程中形成的各种医疗文书的书写、审核、保管等工作。3.基本原则医疗文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。如实反映患者病情、医疗过程和医疗结果，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、医疗文书种类及书写要求（一）门诊病历1.书写内容包括一般项目（姓名、性别、年龄、职业、婚育、民族、住址、就诊日期等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等。2.书写要求门诊病历应在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。主诉应简明扼要地概括患者就诊的主要原因和主要症状（或体征）及持续时间。现病史要详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状特点、病情变化、诊疗经过等。体格检查应全面、准确、规范，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。辅助检查应记录检查项目、检查结果及检查日期。初步诊断应明确、规范，尽量避免使用“待查”等字样。处理意见应包括治疗措施、用药情况、饮食建议、休息要求、复诊时间等。（二）住院病历1.书写内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.书写要求入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、抢救记录、术前小结、术后记录、转科记录、阶段小结等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，由经治医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等应在实施手术、麻醉、输血、特殊检查（特殊治疗）前，由患者本人或其法定代理人签字确认。病危（重）通知书应在患者病情危重时及时下达，由经治医师或值班医师书写，告知患者家属病情的严重程度及预后，并由患者家属签字确认。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱应准确、清晰，不得涂改。辅助检查报告单应及时粘贴在病历中，并注明检查日期、检查项目、检查结果等。体温单应记录患者每日的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等情况，绘制规范，字迹清晰。（三）处方1.书写内容包括前记、正文、后记。前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。正文分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记包括医师签名或者加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.书写要求处方书写应规范、清晰，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。三、医疗文书审核与修改1.审核制度建立医疗文书审核制度，由卫生室负责人或指定专人负责对医疗文书进行审核。审核内容包括文书的完整性、准确性、规范性等。经治医师完成医疗文书书写后，应及时提交审核。审核人员应认真审核，发现问题及时反馈给经治医师，并提出修改意见。2.修改要求医疗文书如需修改，应当在原记录处进行修改，并注明修改日期，修改人签名。修改应保持原记录清晰可辨。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、医疗文书保管1.保管责任医疗文书由卫生室指定专人负责保管，确保医疗文书的安全、完整。2.保管期限门诊病历、住院病历等医疗文书应按照相关规定妥善保管。门诊病历至少保存15年；住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。处方保存期限为：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。3.保管方式医疗文书应分类存放，整齐有序，便于查阅。可采用纸质档案和电子档案相结合的方式进行保管。电子档案应定期备份，防止数据丢失。五、医疗文书查阅与复印1.查阅制度卫生室工作人员因工作需要查阅医疗文书时，应经卫生室负责人同意，并在指定地点查阅。查阅时不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。涉及医疗纠纷、医疗事故等需要查阅医疗文书的，应按照相关法律法规及规定办理手续。2.复印制度患者及其家属有权复印或者复制其门诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等客观资料。患者及其家属要求复印或者复制医疗文书时，应向卫生室提出申请，经卫生室负责人批准后，由指定人员负责复印或复制，并在复印或复制的医疗文书上加盖卫生室证明印记。六、医疗文书质量考核与奖惩1.考核制度建立医疗文书质量考核制度，定期对医务人员的医疗文书书写质量进行考核。考核内容包括文书的书写规范、准确性、完整性、及时性等。2.奖惩措施对医疗文书书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，