卫生部电子病历管理制度

PAGE卫生部电子病历管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部电子病历管理，规范电子病历的书写、使用、保存等行为，提高医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属及下属各级各类医疗机构在医疗活动中生成的电子病历。（三）定义本制度所称电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输、重现和检索的医疗记录，是病历的一种记录形式。（四）基本原则1.合法性原则：电子病历的管理应符合国家法律法规的要求，确保电子病历的合法性、真实性、完整性和安全性。2.规范性原则：电子病历的书写、格式、内容等应符合卫生部制定的相关标准和规范，保证电子病历的规范性和一致性。3.安全性原则：建立健全电子病历安全管理制度，采取有效技术手段，保障电子病历数据的安全，防止电子病历数据被篡改、丢失、泄露等。4.共享性原则：促进电子病历的共享和交换，提高医疗服务效率，为患者提供连续、便捷的医疗服务。二、电子病历的创建与书写（一）系统要求1.医疗机构应使用经卫生部认可的电子病历系统，确保系统功能满足电子病历管理的需求。2.电子病历系统应具备完善的用户认证和授权机制，确保只有授权的医务人员才能访问和书写电子病历。（二）书写要求1.医务人员应按照卫生部制定的《病历书写基本规范》等相关标准，认真书写电子病历。电子病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.电子病历应使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.电子病历录入应及时，按照规定的格式和内容要求进行录入，不得事后补录或修改。因抢救急危患者未能及时书写电子病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.电子病历中的各项记录应注明书写时间，采用24小时制。记录时间应当精确到分钟。（三）审核与修改1.电子病历录入完成后，应由上级医师或具有审核权限的医务人员进行审核。审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。审核通过后，审核人应签署审核意见和姓名。2.电子病历一经审核，不得随意修改。如确需修改，应在电子病历系统中进行修改操作，并注明修改时间、修改人及修改原因。修改痕迹应予以保留，以便追溯。三、电子病历的使用与权限管理（一）使用权限1.医疗机构应根据医务人员的岗位职责和工作需要，授予相应的电子病历使用权限。使用权限应严格按照规定进行设置，确保医务人员只能访问和使用其权限范围内的电子病历。2.电子病历的使用权限分为查阅、书写、审核、打印、复制等。不同权限的设置应符合医疗管理的要求，防止电子病历的不当使用。（二）使用规范1.医务人员在使用电子病历时，应严格遵守操作规程，不得擅自更改系统设置和数据。2.电子病历的使用应遵循医疗保密原则，保护患者隐私。未经患者授权，医务人员不得向他人泄露患者的电子病历信息。3.医疗机构应加强对电子病历使用情况的监控，及时发现和处理异常使用行为。（三）权限变更与管理1.医务人员因工作岗位变动、离职等原因，其电子病历使用权限应及时进行调整或注销。2.医疗机构应定期对医务人员的电子病历使用权限进行审核和清理，确保权限设置合理、有效。四、电子病历的存储与备份（一）存储要求1.医疗机构应建立专门的电子病历存储服务器，确保电子病历数据的安全存储。存储服务器应具备冗余备份、数据加密等功能，防止数据丢失和泄露。2.电子病历数据应按照规定的存储期限进行保存，一般不少于15年。存储期限届满后，应按照相关规定进行妥善处理。（二）备份管理1.医疗机构应制定电子病历备份策略，定期对电子病历数据进行备份。备份数据应存储在与主服务器分离的存储设备上，并异地存放。2.备份数据应定期进行检查和恢复测试，确保备份数据的可用性和完整性。如发现备份数据存在问题，应及时进行修复和重新备份。（三）存储安全1.医疗机构应加强对电子病历存储服务器的安全管理，设置防火墙、入侵检测系统等安全防护措施，防止网络攻击和数据泄露。2.对存储电子病历数据的服务器和存储设备应进行定期维护和检查，确保设备正常运行。五、电子病历的传输与共享（一）传输要求1.医疗机构之间进行电子病历传输时，应遵循卫生部制定的相关标准和规范，确保传输数据的准确性和完整性。2.电子病历传输应采用安全可靠的传输方式，如加密传输等，防止数据在传输过程中被篡改或泄露。（二）共享管理1.医疗机构应按照有关规定，积极推进电子病历的共享和交换。共享电子病历应遵循患者授权原则，确保患者隐私得到保护。2.建立电子病历共享平台，规范共享流程和数据标准，促进医疗机构之间的信息共享和协同医疗。（三）数据接口1.医疗机构的电子病历系统应具备标准化的数据接口，以便与其他医疗机构的信息系统进行对接和数据交换。2.数据接口应符合卫生部制定的相关标准，确保数据传输的兼容性和一致性。六、电子病历的质量控制（一）质量监控1.医疗机构应建立电子病历质量监控机制，定期对电子病历的质量进行检查和评估。质量监控内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等。2.设立专门的质量监控岗位或小组，负责对电子病历质量进行日常监控和管理。对发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并督促其进行整改。（二）质量考核1.将电子病历质量纳入医务人员的绩效考核体系，对电子病历质量高的医务人员给予奖励，对质量不符合要求的医务人员进行相应的处罚。2.定期对医务人员的电子病历书写质量进行排名和公示，并与职称晋升、岗位聘任等挂钩。（三）持续改进1.根据电子病历质量监控和考核结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施，不断提高电子病历质量。2.加强对医务人员的培训和教育，提高其电子病历书写水平和质量意识。七、电子病历的安全与保密（一）安全管理1.医疗机构应建立健全电子病历安全管理制度，明确安全管理责任，采取有效技术手段，保障电子病历数据的安全。2.加强对电子病历系统的安全防护，设置用户认证、访问控制、数据加密等安全措施，防止非法访问、数据泄露和篡改。（二）保密措施1.医务人员应严格遵守医疗保密制度，对患者的电子病历信息予以保密。未经患者授权，不得向他人泄露患者的电子病历内容。2.医疗机构应与医务人员签订保密协议，明确保密责任和义务。对违反保密规定的行为，应依法依规进行处理。（三）安全事件处理1.建立电子病历安全事件应急预案，对可能发生的安全事件进行预防和处置。安全事件包括网络攻击、数据泄露、系统故障等。2.一旦发生安全事件，应立即启动应急预案，采取措施进行应急处理，及时恢复系统正常运行，并向上级主管部门报告。八、电子病历的法律责任（一）法律依据电子病历的管理应符合《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的要求。（二）责任界定1.医务人员在电子病历书写、使用、管理过程中，如违反法律法规和本制度规定，导致电子病历出现问题，应承担相应的法律责任。2.医疗机构因电子病历管理不善，造成患者权益受损或