卫生院医保出院即报制度

PAGE卫生院医保出院即报制度一、总则（一）目的为进一步深化医药卫生体制改革，提高医疗保障服务水平，方便参保患者就医结算，减轻患者垫付医疗费用压力，规范卫生院医保出院即报工作流程，特制定本制度。（二）依据本制度依据国家及地方关于基本医疗保险、新型农村合作医疗等相关法律法规、政策文件以及医保部门的管理要求制定。（三）适用范围本制度适用于本卫生院所有参与医保结算的住院患者，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等各类医保参保人员。（四）基本原则1.便民利民原则优化出院结算流程，减少患者排队等候时间，实现出院时即时结算医保费用，方便患者就医。2.准确规范原则严格按照医保政策规定和结算流程操作，确保医保费用结算准确无误，杜绝违规报销行为。3.信息安全原则加强医保信息系统管理，保障患者医保信息安全，防止信息泄露。二、组织管理（一）成立医保管理工作领导小组由卫生院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、信息科等相关科室负责人。领导小组负责全面领导和协调卫生院医保出院即报工作，研究解决工作中出现的重大问题。（二）职责分工1.医保办负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策动态，传达医保部门的工作要求。审核医保报销资料，确保资料完整、准确，符合医保报销规定。对医保报销数据进行统计分析，定期向上级医保部门和卫生院领导汇报医保工作情况。负责对医护人员进行医保政策培训和指导，解答医保报销相关问题。2.财务科负责医保费用的结算和支付工作，确保医保资金及时、准确到账。建立医保财务账目，对医保报销费用进行明细核算，定期与医保部门核对账目。配合医保办做好医保费用的统计分析工作。3.医务科加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，确保医疗服务符合医保政策要求。组织医护人员学习医保政策，提高医护人员对医保工作的重视程度和业务水平。对医保报销过程中出现的医疗纠纷进行协调处理。4.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行，数据传输准确无误。及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、收费标准等基础数据，保证与医保部门数据一致。协助医保办做好医保报销数据的提取和统计工作。三、医保出院即报流程（一）入院登记1.患者办理入院手续时，收费处工作人员应认真核对患者身份信息和医保证件，确保信息准确无误。2.将患者基本信息录入医保信息系统，进行入院登记，并打印住院证。（二）医保备案1.对于异地就医患者，医保办工作人员应在患者入院后及时为其办理医保备案手续。2.通过医保信息系统或向参保地医保部门提交备案申请，填写备案信息，包括患者姓名、身份证号、医保类型、就医地、就医医院等，确保备案信息真实、准确、完整。（三）诊疗服务1.医护人员应严格按照临床诊疗规范和医保政策规定为患者提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗服务质量。2.在诊疗过程中，应准确记录患者的诊疗信息，包括诊断、治疗方案、药品使用情况、收费明细等，为医保报销提供依据。（四）费用结算1.患者出院前，临床科室应及时将患者的住院费用明细整理汇总，提交给医保办审核。2.医保办工作人员对费用明细进行审核，重点审核药品、诊疗项目、收费标准等是否符合医保政策规定，有无超目录范围、超标准收费等情况。3.审核通过后，医保办将费用明细导入医保信息系统，与医保部门进行费用结算。4.医保部门根据医保政策规定和结算办法，对卫生院申报的医保费用进行审核结算，扣除应由患者个人承担的费用后，将医保报销费用拨付至卫生院账户。（五）出院结算1.财务科根据医保部门结算结果，与患者进行出院结算。2.患者只需支付个人应承担的费用，医保报销费用由卫生院与医保部门直接结算，无需患者垫付。3.财务科打印出院结算清单，交患者签字确认，并提供住院费用发票。四、医保报销范围及标准（一）医保报销范围1.符合国家和地方医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，可按规定报销。2.对于一些特殊疾病、慢性病的门诊治疗费用，符合医保政策规定的，也可纳入医保报销范围。（二）医保报销标准1.医保报销比例根据不同的医保类型、就医地区、医院级别等因素确定。一般情况下，住院费用报销比例在[X]%[X]%之间，具体比例按照当地医保政策执行。2.医保报销设有起付线和封顶线。起付线是指医保报销的起始标准，患者住院费用在起付线以下的部分由个人承担；封顶线是指医保报销的最高限额，超过封顶线的费用由患者自行承担或通过其他途径解决。3.对于一些特殊药品、诊疗项目，医保报销设有单独的报销政策和标准，如医保谈判药品、高值耗材等，应按照相关规定执行。五、医保报销资料管理（一）资料收集1.临床科室在患者出院时，应及时收集整理患者的医保报销资料，包括住院病历、费用明细清单、诊断证明、出院小结、医保结算单等。2.确保资料内容完整、准确，签字盖章齐全。（二）资料审核1.医保办收到临床科室提交的医保报销资料后，应进行认真审核。2.审核内容包括资料的真实性、完整性、合规性等，重点审核费用明细清单与住院病历、医嘱是否相符，有无不合理收费等情况。（三）资料归档1.审核通过的医保报销资料应及时进行归档保存。2.按照档案管理要求，建立医保报销资料档案库，分类存放资料，便于查询和管理。3.医保报销资料的保存期限应符合国家档案管理规定，一般为[X]年。六、医保费用结算管理（一）结算方式1.卫生院与医保部门的费用结算方式主要包括实时结算和定期结算两种。2.实时结算即患者出院时，医保信息系统自动与医保部门进行费用结算，医保报销费用实时到账。3.定期结算即卫生院按照医保部门规定的时间周期，将申报的医保费用汇总后提交给医保部门进行结算。（二）结算流程1.实时结算流程患者出院时，医保办工作人员通过医保信息系统上传患者住院费用明细。医保部门实时对上传的费用进行审核结算，反馈结算结果。财务科根据结算结果与患者进行出院结算。2.定期结算流程卫生院医保办在规定的结算周期内，将本周期内所有出院患者的医保费用明细进行汇总整理。填写医保费用结算申请表，加盖单位公章后提交给医保部门。医保部门对申报的费用进行审核结算，将医保报销费用拨付至卫生院账户。（三）账目核对1.卫生院财务科应定期与医保部门核对医保费用账目，确保账目一致。2.核对内容包括医保报销金额、结算时间、结算方式等，发现问题及时与医保部门沟通解决。七、医保信息系统管理（一）系统维护1.信息科应定期对医保信息系统进行维护和保养，确保系统稳定运行。2.及时更新系统软件版本，修复系统漏洞，保障系统安全。（二）数据管理1.加强医保信息系统数据管理，确保数据的准确性、完整性和安全性。2.严格按照数据备份制度，定期对医保数据进行备份，防止数据丢失。3.严禁擅自修改、删除医保信息系统中的数据，如需调整数据，应按照规定程序进行操作，并做好记录。（三）系统安全1.建立健全医保信息系统安全管理制度，设置系统访问权限，防止未经授权的人员访问系统。2.加强网络安全防护，安装防火墙、杀毒软件等安全设备，防范网络攻击和数据泄露。3.定期对系统安全进行检查和评估，及时发现并处理安全隐患。八、医保服务与监督（一）医保服务1.加强对医护人员的培训，提高医护人员的医保服务意识和业务水平，为患者提供优质、高效的医保服务。2.在医院显著位置公示医保政策、报销流程、报销范围、报销标准等信息，方便患者查询。3.设立医保咨询服务窗口，安排专人负责解答患者关于医保报销的疑问，为患者提供指导和帮助。（二）医保监督1.成立医保监督小组，定期对卫生院医保工作进行检查和监督，确保医保政策的贯彻执行。2.重点检查医保报销资料的审核、费用结算、信息系统管理等工作，发现问题及时督促整改。3.接受医保部门和社会各界的监督，对医保部门反馈的问题和群众举报的违规行为，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给相关部门。九、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院等骗取医保基金行为。超目录范围用药、诊疗，超标准收费等违规医疗行为。伪造、篡改医保报销资料，骗取医保报销费用行为。其他违反医保政策规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为