卫生所院感防控检查制度

PAGE卫生所院感防控检查制度一、总则（一）目的为加强卫生所医院感染防控工作，有效预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本检查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生所内所有科室、部门及其工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的风险。2.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染防控工作，各负其责。3.科学管理原则：依据科学的方法和标准，规范医院感染防控检查工作。4.持续改进原则：不断完善检查制度和措施，持续提高医院感染防控水平。二、检查组织与人员职责（一）院感防控检查小组成立由卫生所负责人担任组长，各相关科室负责人为成员的院感防控检查小组。负责制定检查计划、组织实施检查工作、分析检查结果并提出改进措施。（二）组长职责1.全面负责卫生所院感防控检查工作的领导和决策。2.审核检查计划和检查报告，对重大问题做出决策。3.协调各部门之间的工作，确保检查工作顺利进行。（三）成员职责1.根据分工，负责对各自相关科室的院感防控工作进行检查。2.收集、整理检查资料，如实记录检查情况。3.对检查中发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。三、检查内容与标准（一）组织管理1.卫生所是否成立院感防控管理组织，明确各部门和人员的职责。2.是否制定年度院感防控工作计划和总结，计划是否合理、措施是否有效。3.院感防控工作是否纳入科室绩效考核内容。（二）制度建设1.有无完善的医院感染管理制度、操作规程、应急预案等。2.各项制度是否符合国家法律法规和行业标准要求，是否及时更新。3.制度的执行情况是否有记录可查。（三）人员培训1.是否对全体工作人员进行医院感染防控知识培训，培训内容是否全面。2.新入职人员是否接受岗前院感防控培训，培训后是否考核合格。3.医护人员是否熟悉医院感染诊断标准、防控措施和职业暴露处理流程。（四）环境卫生1.诊疗区域是否清洁、整齐，通风良好，温湿度适宜。2.医疗废物管理是否规范，分类收集、暂存、转运是否符合要求，有无登记记录。3.污水处理是否达标排放，消毒设备是否正常运行。（五）消毒隔离1.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌是否符合规范，有无消毒效果监测记录。2.无菌物品存放是否符合要求，有效期是否在规定范围内。3.医务人员手卫生是否达标，洗手设施是否完善，手卫生依从性是否良好。4.病房、手术室、产房等重点科室的空气、物体表面、医务人员手等消毒是否符合标准。（六）医疗废物管理1.医疗废物分类是否准确，是否使用专用包装袋、利器盒。2.医疗废物暂存点是否符合要求，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施。3.医疗废物交接登记是否完整，保存期限是否符合规定。（七）抗菌药物使用1.抗菌药物使用是否合理，有无抗菌药物分级管理制度，是否严格执行。2.抗菌药物使用率、使用强度是否符合规定要求，有无超常预警机制。3.微生物标本送检率是否达标，是否根据药敏试验结果合理选用抗菌药物。（八）职业防护1.医务人员是否正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜等防护用品。2.是否为工作人员提供必要的职业防护用品，职业暴露后处理是否及时、规范。3.职业防护培训是否到位，工作人员是否掌握职业防护知识和技能。四、检查方式与频率（一）日常检查1.各科室负责人每日对本科室的院感防控工作进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。2.卫生所院感防控检查小组不定期对各科室进行日常巡查，及时发现和纠正存在的问题。（二）定期检查（每月一次）1.由院感防控检查小组组织，对卫生所各科室进行全面的院感防控检查。2.检查内容涵盖上述各项检查标准，检查人员按照分工进行检查，并填写检查记录。（三）专项检查1.根据医院感染防控工作的重点和难点问题，适时开展专项检查。2.如对重点科室、重点环节、新开展的诊疗技术等进行专项检查评估。五、检查结果处理（一）记录与反馈1.每次检查结束后，检查人员应及时整理检查记录，详细记录检查中发现的问题、存在问题的科室或部门、问题的具体描述等。2.检查小组对检查结果进行汇总分析，形成检查报告，并及时向各科室反馈。反馈内容包括检查结果、存在的问题、整改要求和期限等。（二）整改措施1.各科室针对检查中发现的问题，应立即制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，防止类似问题再次发生。（三）跟踪复查1.检查小组对各科室的整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。2.对整改不力的科室，应进行督促指导，必要时采取进一步的管理措施。（四）结果应用1.检查结果与科室绩效考核挂钩，对院感防控工作成绩突出的科室给予奖励，对存在问题较多、整改不力的科室进行处罚。2.将检查结果作为评价科室医疗质量和管理水平的重要依据，持续改进医院感染防控工作。六、培训与教育（一）培训计划1.根据医院感染防控工作的需要和人员实际情况，制定年度培训计划。2.培训计划应包括培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.国家法律法规和行业标准，如《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等。2.医院感染防控知识，如医院感染的概念、传播途径、预防措施等。3.消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等操作规程。4.职业防护知识和技能，如防护用品的正确使用、职业暴露的处理等。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家或经验丰富的人员授课。2.现场演示：针对一些操作技能，如手卫生、消毒隔离等，进行现场演示和指导。3.案例分析：通过分析医院感染案例，提高工作人员对医院感染防控的认识和警惕性。4.网络学习：利用网络平台，提供在线学习资源，方便工作人员随时学习。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可以采用理论考试、操作考核等。2.考核结果应记录在案，作为工作人员绩效评价和岗位晋升的参考依据。3.对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、应急管理（一）应急预案制定1.制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程、各部门职责和人员分工。2.应急预案应定期进行演练和修订，确保其科学性、实用性和可操作性。（二）应急物资储备1.储备必要的应急物资，如防护用品、消毒药品、医疗器械等。2.对应急物资进行定期检查和维护，确保其处于完好备用状态。（三）应急处置1.一旦发生医院感染暴发事件，应立即启动应急预案