医疗卫生信息管理制度

PAGE医疗卫生信息管理制度一、总则（一）目的为加强本公司/组织医疗卫生信息管理，规范信息收集、存储、使用、传输、共享等流程，确保医疗卫生信息的准确性、完整性、安全性和保密性，提高医疗卫生服务质量和管理效率，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内涉及医疗卫生信息管理的所有部门、岗位及人员，包括但不限于医疗科室、护理单元、信息管理部门、行政管理部门等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准规范，确保医疗卫生信息管理活动合法合规。2.准确性原则：确保收集、记录、存储的医疗卫生信息真实、准确、完整，能够客观反映医疗卫生服务实际情况。3.安全性原则：采取有效技术和管理措施，保障医疗卫生信息在各个环节的安全，防止信息泄露、篡改、丢失等情况发生。4.保密性原则：对涉及患者隐私等敏感的医疗卫生信息严格保密，未经授权不得泄露。5.及时性原则：及时收集、整理、更新医疗卫生信息，保证信息的时效性，为医疗决策和服务提供及时有效的支持。二、医疗卫生信息管理职责分工（一）信息管理部门职责1.负责制定和完善医疗卫生信息管理制度、流程和标准，并组织实施。2.负责医疗卫生信息系统的建设、维护、升级和管理，确保系统稳定运行，功能满足业务需求。3.负责收集、整合、存储各类医疗卫生信息，建立信息数据库，并进行数据质量监控和维护。4.负责医疗卫生信息的统计分析工作，为管理决策提供数据支持和统计报表。5.负责与外部信息系统的对接和数据交换，确保信息共享的安全、准确和及时。6.负责对医疗卫生信息管理人员进行培训和指导，提高其业务水平和信息管理能力。（二）医疗科室职责1.负责本科室医疗卫生信息的准确记录和及时上报，确保信息的真实性和完整性。2.按照信息管理部门要求，规范使用医疗卫生信息系统，及时录入患者基本信息、诊疗信息、护理信息等。3.配合信息管理部门做好信息质量控制工作，对发现的信息问题及时进行核实和纠正。4.负责本科室患者隐私保护工作，严格遵守信息保密规定，防止患者信息泄露。（三）护理单元职责1.负责本护理单元患者护理信息的记录和管理，包括护理评估、护理措施、病情观察等。2.协助医疗科室做好患者信息的收集和整理工作，确保护理信息与医疗信息的一致性。3.加强对护理人员的信息管理培训，提高护理人员信息记录的准确性和规范性。（四）行政管理部门职责1.负责协调各部门之间的医疗卫生信息管理工作，确保信息管理工作顺利开展。2.对医疗卫生信息管理工作进行监督检查，对违反制度的行为进行纠正和处理。3.根据医疗卫生信息管理工作需要，提供必要的人力、物力和财力支持。三、医疗卫生信息收集与录入（一）信息收集范围1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址等。2.诊疗信息：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断结果、治疗方案、手术记录等。3.护理信息：包括护理评估、护理计划、护理措施执行情况、病情观察记录等。4.医疗费用信息：包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。5.医疗质量控制信息：包括医疗差错事故记录、医疗质量指标统计等。6.其他相关信息：如医疗设备使用情况、药品库存信息等。（二）信息收集渠道1.医疗卫生信息系统：通过医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等信息系统自动收集和整合相关信息。2.纸质病历：对于尚未电子化的部分信息，通过手工录入或扫描纸质病历的方式进行收集。3.医护人员直接记录：医护人员在诊疗护理过程中，按照规定及时记录患者的相关信息。4.外部信息交换：与医保部门、上级医疗机构、社区卫生服务机构等进行信息交换，获取相关外部信息。（三）信息录入要求1.信息录入人员应经过专门培训，熟悉医疗卫生信息系统操作流程和信息录入规范。2.录入信息应准确、完整、及时，确保与原始资料一致。对于必填项，应严格按照要求录入，不得遗漏。3.录入过程中应认真核对信息，发现错误及时更正。对于无法确定的信息，应及时与相关人员核实。4.信息录入完成后，应进行自查和互查，确保信息质量。四、医疗卫生信息存储与管理（一）存储方式1.采用电子存储为主、纸质存储为辅的方式。将医疗卫生信息存储在服务器、磁盘阵列等存储设备上，并定期进行备份。2.对于重要的纸质病历等资料，应进行分类归档，存放在专门的病历档案室，并建立相应的索引和检索系统，便于查询和调阅。（二）存储安全1.建立完善的存储安全管理制度，设置严格的用户权限，对不同人员访问医疗卫生信息进行分级授权，防止信息被非法访问、篡改或删除。2.采用防火墙、入侵检测系统、加密技术等安全防护措施，保障存储设备和信息的安全。定期对存储设备进行维护和检查，确保设备正常运行。3.制定数据备份策略，定期对医疗卫生信息进行备份，并将备份数据存储在异地，以防止因自然灾害、系统故障等原因导致数据丢失。（三）存储期限1.患者门诊病历、住院病历等诊疗信息的存储期限按照国家相关法律法规执行，一般不少于规定年限。2.医疗费用信息、医疗质量控制信息等其他信息的存储期限根据实际管理需要确定，但应确保能够满足追溯和查询的要求。（四）存储清理1.定期对存储的医疗卫生信息进行清理，删除过期、无效或不再需要的信息。清理过程应严格按照规定程序进行，确保信息清理的准确性和安全性。2.在进行信息清理前，应进行备份，并做好记录。对于涉及法律纠纷或其他特殊情况的信息，应按照相关规定进行妥善保管，不得擅自清理。五、医疗卫生信息使用与共享（一）信息使用权限1.根据工作需要，为不同岗位和人员设置相应的医疗卫生信息使用权限。医疗人员具有对患者诊疗信息的查询、修改、使用权限；信息管理人员具有对系统管理、数据统计分析等权限；行政管理部门人员具有根据工作需要查询相关信息的权限。2.严禁超越权限使用医疗卫生信息，对于涉及患者隐私等敏感信息，未经授权不得随意查看和使用。（二）信息使用规范1.医疗卫生信息的使用应遵循合法、合规、正当的原则，仅限于医疗服务、管理决策、科研教学等相关工作需要。2.使用信息时应确保信息的准确性和完整性，不得对信息进行篡改或歪曲。对于引用的信息，应注明来源。3.加强对信息使用过程的审计和监督，防止信息滥用和泄露。（三）信息共享1.在确保信息安全和患者隐私的前提下，按照相关规定和程序，与医保部门、上级医疗机构、社区卫生服务机构等进行医疗卫生信息共享。2.建立信息共享机制，明确共享信息的范围、方式、流程和安全保障措施。信息共享应遵循自愿、平等、互利的原则，不得损害患者利益。3.对共享的医疗卫生信息进行严格管理，确保信息在传输和共享过程中的安全和保密。六、医疗卫生信息安全与保密（一）安全管理措施1.建立健全医疗卫生信息安全管理制度，明确安全管理责任，加强对信息系统、网络设备、存储设备等的安全管理。2.定期对医疗卫生信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现和修复安全隐患。安装防病毒软件、防火墙等安全防护软件，并定期更新病毒库和系统补丁。3.加强对网络访问的控制，设置访问权限和密码策略，对用户登录进行身份认证和授权。限制外部网络对内部医疗卫生信息系统的访问，防止非法入侵。（二）保密制度1.制定医疗卫生信息保密制度，明确保密范围、保密措施和保密责任。对涉及患者隐私、医疗技术秘密、商业秘密等敏感信息进行严格保密。2.与员工签订保密协议，明确员工在医疗卫生信息保密方面的权利和义务。加强对员工的保密教育和培训，提高员工的保密意识。3.在信息存储和传输过程中，采用加密技术对敏感信息进行加密处理，确保信息在传输过程中的保密性。（三）安全事件应急处理1.制定医疗卫生信息安全事件应急预案，明确应急处理流程和责任分工。定期组织应急演练，提高应对安全事件的能力。2.一旦发生信息安全事件，应立即启动应急预案，采取有效措施进行处置，防止事件扩大。及时报告相关部门，并配合有关部门进行调查和处理。3.对安全事件进行总结分析，查找原因，采取改进措施，防止类似事件再次发生。七、医疗卫生信息统计与分析（一）统计内容1.医疗业务统计：包括门诊人次、住院人次、手术例数、床位使用率、平均住院日等。2.医疗质量统计：如治愈率、好转率、死亡率、医疗差错事故发生率等。3.医疗费用统计：包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用等的统计分析。4.患者满意度统计：通过患者调查等方式收集患者对医疗服务的满意度评价。（二）统计方法1.利用医疗卫生信息系统自动生成统计报表，对各类信息进行汇总和统计。2.定期收集和整理相关数据，运用统计学方法进行数据分析，如描述性统计、相关性分析、趋势分析等。3.结合实际工作需求，开展专项统计分析，为医疗管理决策提供针对性的数据支持。（三）统计分析报告1.信息管理部门定期撰写医疗卫生信息统计分析报告，内容应包括统计数据、分析结果、存在问题及建议等。2.统计分析报告应及时报送相关部门和领导，为医疗管理决策提供科学依据。同时，应根据分析结果，提出改进措施和建议，促进医疗卫生服务质量的持续提升。八、医疗卫生信息系统建设与维护（一）系统建设规划1.根据医疗卫生业务发展需求和信息管理要求，制定医疗卫生信息系统建设规划。规划应明确系统建设目标、功能模块、技术架构、实施进度等。2.在系统建设规划过程中，充分征求各部门意见，确保系统功能满足实际工作需要。同时，要考虑系统的扩展性和兼容性，为未来业务发展预留空间。（二）系统选型与采购1.按照系统建设规划，进行系统选型和采购。在选型过程中，对不同供应商的产品进行评估和比较，选择技术先进、功能完善、性能稳定、安全可靠的产品。2.与供应商签订详细的采购合同，明确系统功能、技术指标、售后服务等条款，确保系统建设和采购工作的顺利进行。（三）系统实施与上线1.组织相关人员进行系统实施，包括系统安装调试、数据迁移、用户培训等工作。在实施过程中，要制定详细的实施方案，明确各阶段工作任务和责任人，确保系统按时上线运行。2.系统上线前，进行全面的测试和验证，包括功能测试、性能测试、安全测试等，确保系统符合要求。上线后，要做好系统运行监控和维护工作，及时处理系统故障和问题。（四）系统维护与升级1.建立系统维护管理制度，定期对医疗卫生信息系统进行维护和检查，确保系统稳定运行。对系统出现的故障和问题，及时进行排查和修复，记录故障处理情况。2.根据业务发展和技术进步，及时对系统进行升级。升级过程要严格按照规定程序进行，做好数据备份和测试工作，确保升级后的系统功能正常、数据安全。九、监督与考核（一）监督检查1.行政管理部门定期对医疗卫生信息管理工作进行监督检查，检查内容包括信息管理制度执行情况、信息质量、信息安全与保密等方面。2.采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对各部门信息管理工作进