卫生院慢性病管理制度

PAGE卫生院慢性病管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障人民群众身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院在慢性病预防、诊断、治疗、康复及管理等方面的工作。（三）基本原则1.以人为本原则：以患者为中心，提供全面、连续、主动的慢性病管理服务。2.科学管理原则：运用科学的方法和技术，规范慢性病管理流程，提高管理质量。3.团队协作原则：充分发挥卫生院各科室及相关人员的协同作用，共同做好慢性病管理工作。4.持续改进原则：不断总结经验，持续优化慢性病管理工作，提高管理效果。二、慢性病管理组织与职责（一）慢性病管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的慢性病管理领导小组。其职责如下：1.全面负责卫生院慢性病管理工作的决策、指导和协调。2.制定慢性病管理工作规划和年度计划，并组织实施。3.定期召开会议，研究解决慢性病管理工作中的重大问题。（二）慢性病管理办公室慢性病管理办公室设在卫生院公共卫生科，负责慢性病管理工作的具体组织、协调和实施。其职责如下：1.制定慢性病管理工作制度、流程和规范，并监督执行。2.组织开展慢性病筛查、诊断、治疗和康复服务。3.建立慢性病患者健康档案，进行动态管理。4.组织开展慢性病防治知识宣传教育和培训工作。5.负责与上级医疗机构及相关部门的沟通协调，做好慢性病管理的技术支持和信息共享。（三）相关科室职责1.公共卫生科负责慢性病管理工作的组织协调和业务指导。开展慢性病筛查、随访管理、健康指导等工作。收集、整理和分析慢性病管理相关数据，及时上报。2.临床科室负责慢性病患者的诊断、治疗和康复工作。按照慢性病管理规范，为患者提供合理的诊疗方案。协助公共卫生科做好慢性病患者的随访管理和健康指导工作。3.药房负责慢性病药品的供应和管理。按照医嘱准确调配慢性病药品，确保患者用药安全。定期盘点慢性病药品库存，及时补充短缺药品。4.检验科负责慢性病相关检验项目的检测工作。确保检验结果准确、及时，并做好报告发放工作。配合临床科室和公共卫生科开展慢性病诊断和病情监测工作。5.影像科负责慢性病相关影像检查工作。及时出具影像诊断报告，为临床诊断和治疗提供依据。协助临床科室和公共卫生科做好慢性病病情评估工作。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查对象辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息采集：包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.健康状况询问：了解吸烟、饮酒、饮食、运动、慢性病家族史等情况。3.体格检查：测量身高、体重、血压、血糖、血脂等指标。4.实验室检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查。（三）筛查方式1.门诊筛查：在卫生院门诊设立慢性病筛查窗口，对前来就诊的患者进行筛查。2.社区筛查：组织医务人员深入社区，开展慢性病免费筛查活动。3.健康体检：结合国家基本公共卫生服务项目，为老年人、慢性病患者等提供定期健康体检服务。（四）诊断标准依据国家相关疾病诊断标准，对筛查出的可疑慢性病患者进行进一步检查和诊断。对于确诊的慢性病患者，及时纳入慢性病管理系统。四、慢性病患者健康档案管理（一）档案建立为确诊的慢性病患者建立个人健康档案，档案内容包括患者基本信息、健康体检记录、慢性病诊疗记录、随访记录、健康指导记录等。（二）档案更新1.定期随访：按照慢性病管理规范，对患者进行定期随访，及时更新档案信息。2.动态管理：根据患者病情变化、诊疗情况等，及时调整档案内容，确保档案信息的准确性和完整性。（三）档案保管1.纸质档案：由公共卫生科负责保管，按照档案管理要求进行分类、归档和存放。2.电子档案：录入卫生院信息管理系统，进行数字化管理，确保数据安全和可查询。五、慢性病患者随访管理（一）随访频率1.高血压患者：一般患者每3个月随访1次，高危患者每1个月随访1次。2.糖尿病患者：一般患者每3个月随访1次，高危患者每1个月随访1次。3.冠心病患者：每3个月随访1次。4.脑卒中患者：每3个月随访1次。（二）随访内容1.症状询问：了解患者慢性病症状变化情况。2.体征检查：测量患者血压、血糖、心率等指标。3.用药情况：了解患者用药依从性及药物不良反应。4.饮食运动：指导患者合理饮食、适量运动。5.心理状态：关注患者心理状况，给予心理支持和疏导。（三）随访方式1.门诊随访：患者到卫生院门诊就诊时进行随访。2.电话随访：通过电话与患者沟通，了解患者情况。3.家庭访视：对行动不便或病情较重的患者，进行家庭访视。（四）随访记录每次随访后，及时填写随访记录，详细记录随访内容和患者反馈情况。随访记录作为慢性病患者健康档案的重要组成部分，妥善保存。六、慢性病患者健康指导（一）健康教育1.定期举办慢性病防治知识讲座，向患者及家属普及慢性病防治知识。2.在卫生院候诊区、病房等场所设置宣传栏，宣传慢性病防治知识。3.发放慢性病防治宣传资料，如宣传手册、海报等，提高患者自我保健意识。（二）饮食指导根据患者病情，指导患者合理饮食，控制盐、油、糖摄入，增加蔬菜水果摄入，适量摄入蛋白质。（三）运动指导根据患者身体状况，制定个性化的运动方案，指导患者进行适量的运动，如散步、慢跑、太极拳等。（四）用药指导向患者详细介绍慢性病治疗药物的用法、用量、注意事项及药物不良反应，提高患者用药依从性。（五）心理指导关注患者心理状态，及时发现并缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。七、慢性病患者双向转诊管理（一）转诊原则1.遵循分级诊疗原则，根据患者病情和卫生院诊疗能力，合理转诊。2.以患者为中心，确保转诊过程安全、便捷、高效。（二）转诊指征1.在卫生院无法明确诊断或治疗的慢性病患者。2.病情较重、需要上级医疗机构进一步诊治的慢性病患者。3.经卫生院治疗后病情稳定，但需要上级医疗机构康复指导的慢性病患者。（三）转诊流程1.首诊医生评估：首诊医生对患者病情进行评估，确定是否需要转诊。2.填写转诊单：如需要转诊，首诊医生填写转诊单，注明患者基本信息、病情、转诊原因、建议转诊医疗机构等。3.患者及家属签字：向患者及家属说明转诊目的、注意事项等，取得患者及家属同意后签字。4.联系上级医疗机构：由卫生院转诊管理人员及时与上级医疗机构联系，安排患者转诊事宜。5.跟踪随访：转诊后，卫生院对患者进行跟踪随访，了解患者在上级医疗机构的诊疗情况。（四）转回管理1.患者转回卫生院时，上级医疗机构应提供患者诊疗资料，包括病历、检查报告、诊断证明、治疗方案等。2.卫生院接收转回患者后，首诊医生应及时对患者进行诊治，根据上级医疗机构的诊疗意见，调整治疗方案。3.将患者转回情况记录在慢性病患者健康档案中，继续做好随访管理和健康指导工作。八、慢性病管理质量控制（一）质量控制组织成立慢性病管理质量控制小组，由卫生院质量管理部门负责人担任组长，公共卫生科、临床科室等相关人员为成员。（二）质量控制指标1.慢性病患者健康档案建档率、规范率。2.慢性病患者随访率、随访规范率。3.慢性病患者血压、血糖控制率。4.慢性病患者药物不良反应报告率。（三）质量控制方法1.定期检查：质量控制小组定期对慢性病管理工作进行检查，包括档案资料、随访记录、诊疗服务等。2.数据分析：对慢性病管理相关数据进行定期分析，评估管理效果，发现问题及时整改。3.现场指导：针对检查中发现的问题，质量控制小组及时进行现场指导，帮助相关人员改进工作。（四）质量改进措施1.根据质量控制结果，制定针对性的质量改进措施，明确责任人和整改期限。2.对质量改进措施的执行情况进行跟踪检查，确保措施有效落实。3.定期对质量改进效果进行评估，总结经验教训，不断提高慢性病管理质量。九、慢性病管理信息系统建设（一）系统功能1.患者信息管理：录入、存储和查询慢性病患者基本信息、健康档案、诊疗记录等。2.随访管理：制定随访计划，记录随访过程和结果，提醒随访人员按时随访。3.统计分析：对慢性病管理相关数据进行统计分析，生成各类报表和图表。4.预警提醒：对血压、血糖控制不佳、未按时随访等情况进行预警提醒。（二）系统维护1.安排专人负责信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.定期对系统数据进行备份，防止数据丢失。3.及时更新系统软件，优化系统功能，满足慢性病管理工作需要。（三）信息安全1.建立信息安全管理制度，加强对信息系统的安全防护。2.设置用户权限，确保信息系统数据的保密性、完整性和可用性。3.定期进行信息安全检查和评估，及时发现并处理安全隐患。十、慢性病管理培训与考核（一）培训计划制定慢性病管理培训计划，定期组织医务人员参加慢性病防治知识、管理技能等方面的培训。（二）培训内容1.慢性病防治相关法律法规和行业标准。2.慢性病诊断、治疗、康复知识。3.慢性病管理流程、规范和技术。4.慢性病患者健康教育和健康指导方法。（三）培训方式1.内部培训：邀请卫