卫生院医保监查制度

PAGE卫生院医保监查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，制定本医保监查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保医保监查工作合法合规。2.客观公正原则以事实为依据，客观、公正地开展医保监查工作，如实反映问题，不偏袒、不隐瞒。3.全面覆盖原则对卫生院医保服务的各个环节进行全面监查，包括医疗行为、收费管理、药品及耗材使用等。4.预防为主原则注重事前防范和事中监督，及时发现和纠正医保服务中的问题，避免违规行为的发生。二、组织与职责（一）医保监查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保监查领导小组。负责统筹协调卫生院医保监查工作，制定医保监查计划和目标，审议医保监查报告，研究解决医保管理中的重大问题。（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专职医保管理人员。负责具体组织实施医保监查工作，制定医保监查工作方案，开展日常检查、专项检查和重点抽查，对发现的问题进行调查核实，提出处理意见，并跟踪整改落实情况。（三）各科室职责1.临床科室负责本科室医保服务行为的规范管理，严格执行医保政策和诊疗规范，及时准确上传医保信息，配合医保管理部门开展医保监查工作，对本科室存在的问题进行整改。2.药房负责药品的采购、储存、发放和管理，严格执行医保药品目录，确保药品使用合理、合规，配合医保管理部门做好药品医保费用的审核工作。3.收费室负责医保费用的结算和收取，严格执行医保收费政策，准确录入医保信息，确保医保费用结算准确无误，配合医保管理部门做好医保费用的核对工作。4.信息科负责医保信息系统的维护和管理，保障医保信息系统的正常运行，及时准确传输医保数据，配合医保管理部门做好医保信息的统计和分析工作。三、医保监查内容（一）医疗行为监查1.诊疗规范执行情况检查临床医生是否严格按照诊疗规范开展诊疗活动，有无过度检查、过度治疗、分解住院、挂床住院等违规行为。2.医保目录使用情况查看医生开具的处方、医嘱是否符合医保药品目录和诊疗项目目录，有无超目录范围用药、诊疗，有无将医保目录外的药品、诊疗项目串换为医保目录内项目结算等行为。3.病历书写质量检查病历书写是否规范、完整、准确，医嘱与收费是否一致，有无伪造、篡改病历等行为。（二）收费管理监查1.收费标准执行情况核对收费项目和收费标准是否准确，有无擅自提高或降低收费标准、重复收费、分解收费等问题。2.医保报销结算情况检查医保报销结算是否符合政策规定，有无虚报、多报医保费用，有无将非医保支付范围的费用纳入医保报销等行为。（三）药品及耗材管理监查1.药品采购与使用查看药品采购渠道是否合法，药品库存管理是否规范，药品使用是否合理，有无违规采购、使用假药、劣药等行为。2.医用耗材管理检查医用耗材的采购、验收、使用、库存等环节是否符合规定，有无违规加价、虚增耗材费用等行为。（四）医保信息管理监查1.医保信息系统运行检查医保信息系统是否正常运行，数据传输是否及时、准确，有无信息泄露等安全问题。2.医保数据质量核实医保数据的完整性、准确性和一致性，有无数据造假、篡改等行为。四、医保监查方式（一）日常检查医保管理部门定期对卫生院各科室医保服务情况进行日常检查，检查内容包括医疗行为、收费管理、药品及耗材使用、医保信息管理等方面。通过查阅病历、处方、收费清单、药品及耗材出入库记录、医保信息系统数据等资料，了解医保服务实际情况。（二）专项检查针对医保管理中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查。如对医保目录外药品使用情况进行专项检查，对高值医用耗材使用管理进行专项检查等。专项检查可采取全面检查或重点抽查的方式进行，深入查找问题根源，提出针对性的整改措施。（三）重点抽查对医保服务中存在疑问或风险较高的科室、环节进行重点抽查。重点抽查可根据日常检查、投诉举报、数据分析等情况确定，重点检查相关科室医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算等方面，确保医保基金安全合理使用。（四）智能监控利用医保智能监控系统，对医保服务行为进行实时监测和预警。通过对医保数据的分析比对，及时发现异常医疗行为和费用数据，为医保监查提供线索和依据。五、医保违规行为处理（一）违规行为认定医保管理部门在监查过程中发现的违规行为，经调查核实后，按照相关法律法规和医保政策进行认定。认定违规行为应事实清楚、证据确凿，充分听取被检查科室和人员的陈述和申辩。（二）处理措施1.对于一般性违规行为，如病历书写不规范、收费项目错误等，责令相关科室和人员立即整改，并给予批评教育。2.对于较严重违规行为，如超目录范围用药、分解住院等，除责令整改外，视情节轻重给予相应的经济处罚，处罚金额从违规科室或个人的绩效奖金中扣除。3.对于严重违规行为，如伪造病历、骗取医保基金等，除给予经济处罚外，按照相关法律法规追究当事人的法律责任，并上报医保行政部门，暂停或取消其医保服务资格。（三）整改跟踪医保管理部门对违规行为的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。整改完成后，相关科室应提交整改报告，经医保管理部门审核通过后，方可解除相应的处理措施。六、医保培训与宣传教育（一）医保培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保目录、医保结算政策、医保服务规范等。通过培训，提高工作人员的医保政策水平和业务能力，确保医保政策的正确执行。2.针对不同岗位的工作人员，开展有针对性的医保培训。如对临床医生重点培训诊疗规范和医保目录使用，对收费人员重点培训医保报销结算流程和收费政策，对药房人员重点培训药品医保管理规定等。（二）宣传教育1.向参保患者宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等内容，提高患者的医保知晓率和自我保护意识。2.在卫生院内设置医保宣传栏，张贴医保政策宣传资料，悬挂医保宣传标语，营造良好的医保宣传氛围。七、医保投诉举报处理（一）投诉举报受理设立专门的医保投诉举报电话和邮箱，安排专人负责受理参保患者及社会各界对卫生院医保服务的投诉举报。对投诉举报内容进行详细记录，包括投诉举报人姓名、联系方式、投诉举报事项等。（二）调查处理接到投诉举报后，医保管理部门及时组织人员进行调查核实。调查过程中，要认真听取投诉举报人及被投诉举报科室和人员的陈述和申辩，收集相关证据材料。根据调查结果，对投诉举报事项进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。（三）反馈与回访处理投诉举报后，及时向投诉举报人反馈处理结果，并进行回访，了解投诉举报人对处理结果的满意度。对投诉举报反映的问题，要认真分析原因，采取有效措施加以整改，避免类似问题再次发生。八、医保监查档案管理将医保监查工作中形成的各类文件、资料、记录等进行整理归档，建立完善的医保监查档案管理制度。医保监查档案应包括医保监查计划、方案、报告