卫生院感染相关规章制度

PAGE卫生院感染相关规章制度一、总则1.目的为加强卫生院感染管理，有效预防和控制感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。3.感染管理方针遵循预防为主、防治结合的方针，强化全员感染防控意识，落实各项感染防控措施，确保卫生院医疗服务过程中的感染风险得到有效控制。二、组织管理1.感染管理委员会成立以院长为主任，各相关科室负责人为成员的感染管理委员会。其职责包括：制定和修订卫生院感染管理规章制度、工作规范和流程。定期召开会议，研究解决感染管理工作中的重大问题。对卫生院感染管理工作进行监督、检查和评估。组织开展感染管理相关知识培训和宣传教育。2.感染管理部门设立独立的感染管理部门，配备专职感染管理人员。其职责包括：负责组织实施卫生院感染管理工作计划和措施。对卫生院各科室的感染防控工作进行日常监督、检查和指导。开展感染监测、数据分析和报告工作，及时发现和处理感染隐患。组织开展消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作。负责对卫生院工作人员进行感染防控知识培训和考核。3.科室感染管理小组各科室成立以科室主任为组长的感染管理小组，负责本科室的感染防控工作。其职责包括：组织本科室工作人员学习和执行感染管理规章制度。落实本科室的感染防控措施，如消毒隔离、无菌操作等。对本科室发生的感染病例进行及时报告和初步调查处理。配合感染管理部门开展相关工作。三、人员管理1.培训教育新入职人员必须接受岗前感染防控知识培训，经考核合格后方可上岗。定期组织全体工作人员进行感染防控知识培训，培训内容包括法律法规、感染防控技术、消毒隔离知识、职业防护等。根据不同岗位需求，开展针对性的感染防控培训，如手术室、产房、重症监护室等重点科室的专项培训。鼓励工作人员参加感染管理相关的学术交流活动，不断更新知识，提高感染防控水平。2.健康管理建立工作人员健康档案，定期组织健康体检，包括传染病筛查等。对患有传染病或其他不适宜从事医疗工作的人员，应及时调整工作岗位。为工作人员提供必要的职业防护用品，如口罩、手套、护目镜等，并指导正确使用。加强对工作人员职业暴露的管理，制定职业暴露应急预案，一旦发生职业暴露，应及时进行处理和报告，并给予相应的支持和关怀。3.行为规范工作人员应严格遵守无菌操作原则，执行手卫生规范，勤洗手，必要时进行手消毒。遵守消毒隔离制度，正确使用消毒灭菌设备和物品，确保医疗环境的清洁和安全。严格执行医疗废物管理制度，分类收集、运送、暂存医疗废物，防止交叉感染。在医疗活动中，应采取有效措施保护患者隐私，避免因操作不当导致患者感染。四、环境与设施管理1.诊疗环境管理保持诊疗场所清洁、整齐、通风良好，定期进行卫生清扫和消毒。合理划分诊疗区域，严格区分清洁区、污染区和半污染区，并有明显标识。对病房、手术室、产房等重点区域，应加强感染防控措施，如定期空气消毒、物体表面清洁消毒等。加强对卫生院内公共区域的管理，如候诊区、卫生间等，保持环境整洁，做好消毒工作。2.设施设备管理配备必要的消毒灭菌设备，如紫外线灯、空气消毒机、压力蒸汽灭菌器等，并定期进行维护和检测，确保设备正常运行。对医疗器械、器具等进行严格管理，按照规定进行清洗、消毒、灭菌，确保其安全性和有效性。建立设施设备档案管理制度，记录设备的采购、使用、维护、维修等情况。对一次性使用的医疗器械、器具等，应严格按照规定进行采购、使用和销毁，防止重复使用和流入市场。五、消毒隔离管理1.消毒灭菌原则根据物品的性能选择合适的消毒灭菌方法，严格按照操作规程进行操作。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再消毒或灭菌。被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照特殊感染性废物进行处理。2.消毒方法与要求物理消毒方法：包括热力消毒、紫外线消毒、微波消毒等。应根据不同物品选择合适的物理消毒方法，并确保消毒效果。化学消毒方法：使用化学消毒剂时，应严格按照说明书的要求进行配制和使用，注意有效浓度、作用时间、使用范围等。环境和物体表面消毒：定期对诊疗环境、物体表面进行消毒，如地面、墙壁、桌椅、诊疗设备等。消毒后应进行效果监测，确保消毒合格。医疗器械消毒灭菌：对手术器械、穿刺针、注射器等医疗器械，应严格按照消毒灭菌操作规程进行处理，确保灭菌效果。3.隔离措施对感染患者或疑似感染患者应采取隔离措施，安置在单人病房或专门的隔离病房。隔离病房应严格执行消毒隔离制度，定期进行消毒和通风换气。医护人员进入隔离病房时，应穿戴合适的防护用品，如防护服、口罩、手套、护目镜等，并按照规定进行脱卸。对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等，应按照规定进行处理，防止污染环境。六、医疗废物管理1.分类收集按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别置于专用的包装物或容器内。医疗废物应在产生地点及时分类收集，不得混合收集。盛装医疗废物的包装物或容器应符合国家有关标准，并有明显的警示标识。2.运送与暂存医疗废物应由专人负责运送，使用专用的医疗废物转运车，并按照规定的路线和时间进行运送。医疗废物应及时运送至卫生院的医疗废物暂存处，暂存时间不得超过规定期限。医疗废物暂存处应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区的地方，并有明显的警示标识。暂存处应定期进行清洁和消毒，防止污染环境。3.处置与登记医疗废物应委托有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，不得自行处置。建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等信息。对医疗废物处置过程进行全程监控，确保医疗废物得到安全、有效的处置。七、感染监测与报告1.监测内容开展医院感染病例监测，包括全院综合性监测和目标性监测。及时发现医院感染病例，分析感染发生的原因、危险因素等。进行环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手等的微生物学检测，评估消毒灭菌效果。开展消毒灭菌效果监测，对消毒灭菌设备、消毒剂等进行定期检测，确保消毒灭菌质量。监测抗菌药物使用情况，分析抗菌药物的使用合理性，防止滥用。2.监测方法医院感染病例监测采用主动监测和被动监测相结合。各科室医生、护士应主动报告医院感染病例，感染管理部门定期对病例进行收集、整理和分析。环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测按照国家相关标准和规范的方法进行采样和检测。抗菌药物使用情况监测通过医院信息系统收集数据，定期进行统计分析。3.报告制度医院感染病例一经确诊，管床医生应在规定时间内填写医院感染病例报告卡，上报科室感染管理小组。科室感染管理小组应及时对报告的医院感染病例进行核实和初步调查，并在规定时间内上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对报告的医院感染病例进行审核、分析和总结，按照规定向上级卫生行政部门报告。发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，并在规定时间内逐级上报。八、抗菌药物管理1.使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物，遵循“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液”的原则。严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，确有使用指征的，应经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。2.使用管理建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，明确各级抗菌药物的使用权限。医师应经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。严格执行抗菌药物处方点评制度，定期对医师抗菌药物处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话、警告、限制处方权等处理。根据抗菌药物使用情况，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，分析抗菌药物使用趋势，及时调整抗菌药物使用策略。3.培训与教育定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用培训，培训内容包括抗菌药物的分类、作用机制、使用原则、不良反应等。开展抗菌药物合理使用宣传教育活动，提高患者和医务人员对抗菌药物合理使用的认识。鼓励医务人员参加抗菌药物合理使用相关的学术交流活动，不断更新知识，提高抗菌药物合理使用水平。九、职业暴露预防与处理1.预防措施加强职业防护知识培训，提高工作人员的职业暴露防范意识。为工作人员提供必要的职业防护用品，并确保其正确使用。规范医疗操作流程，减少锐器伤等职业暴露的发生。如使用后的锐器应立即放入锐器盒中，禁止徒手传递锐器等。加强对医疗废物的管理，防止在处理医疗废物过程中发生职业暴露。2.暴露后处理发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如用流动水冲洗伤口、轻轻挤压伤口周边使血液流出等。及时报告科室负责人和医院感染管理部门，填写职业暴露登记表。医院感染管理部门根据暴露情况进行评估，必要时进行相关检查和检测，如HIV、HBV、HCV等病毒检测。根据评估结果，给予相应的处理和治疗，如预防性用药等，并做好跟踪随访工作。十、监督与考核1.监督检查感染管理部门定期对卫生院各科室的感染防控工作进行监督检查，并做好记录。监督检查内容包括感染管理规章制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、人员培训情况等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。2.考核评价建立感染防控工作考核评价制度，定期对各科室和工作人员的