卫生院感染管理制度

PAGE卫生院感染管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染管理，有效预防和控制感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，防止感染的发生与传播。2.依法管理原则：严格遵守国家有关法律法规和行业标准，规范感染管理工作。3.全员参与原则：全院工作人员共同参与感染管理，履行各自职责。4.持续改进原则：不断完善感染管理制度和措施，提高感染管理水平。二、组织管理（一）感染管理委员会1.组成：由院长担任主任，副院长担任副主任，各相关科室负责人为成员。2.职责：制定、修订和完善本院感染管理制度和工作计划。定期召开会议，研究解决感染管理工作中的重大问题。监督检查本院感染管理工作的落实情况。组织开展感染管理知识培训和宣传教育。（二）感染管理部门1.设立独立的感染管理科，配备专职人员负责日常感染管理工作。2.职责：具体实施本院感染管理制度和工作计划。负责对全院感染病例进行监测、统计、分析和报告。对重点科室、重点环节的感染防控措施进行监督检查。组织开展消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作。对新上岗人员、进修人员、实习人员等进行感染管理知识培训。（三）科室感染管理小组1.各科室成立感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长为副组长，科室全体工作人员为成员。2.职责：负责本科室感染管理工作的具体落实。组织本科室工作人员学习感染管理知识和技能。监督本科室各项感染防控措施的执行情况。及时发现本科室感染隐患并采取措施整改。三、人员管理（一）培训教育1.制定年度感染管理培训计划，定期组织全院工作人员进行感染管理知识培训。2.培训内容包括法律法规、感染防控知识、消毒灭菌技术、职业防护等。3.新上岗人员、进修人员、实习人员等必须经过感染管理知识培训，考核合格后方可上岗。（二）职业防护1.为工作人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等。2.加强对工作人员职业暴露的监测和报告，及时采取相应的处理措施。3.定期组织工作人员进行健康体检，建立健康档案。四、消毒灭菌管理（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。2.严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。3.定期监测消毒灭菌效果，不合格的物品应重新消毒灭菌。（二）消毒灭菌方法1.物理消毒灭菌法：包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒等。2.化学消毒灭菌法：根据不同的消毒对象选择合适的消毒剂，如含氯消毒剂、戊二醛、碘伏等。（三）消毒灭菌效果监测1.对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，定期更换。2.对消毒灭菌后的物品进行生物学监测，如细菌培养等。3.对紫外线灯的强度进行监测，定期更换。五、医疗废物管理（一）分类收集1.将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应配备专用的医疗废物收集容器，分类收集医疗废物。3.医疗废物不得与生活垃圾混放。（二）暂存与转运1.设立医疗废物暂存处，对医疗废物进行集中暂存。2.医疗废物暂存处应符合卫生要求，定期进行清洁消毒。3.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行转运和处理。（三）登记与记录1.建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息。2.登记资料应保存至少3年。六、医院环境卫生管理（一）清洁与消毒1.制定医院环境卫生清洁消毒制度，定期对医院环境进行清洁消毒。2.重点区域如病房、手术室、产房、重症监护室等应增加清洁消毒频次。3.保持医院环境整洁，无污垢、无杂物。（二）污水处理1.医院应建设污水处理设施，对污水进行无害化处理。2.定期监测污水处理效果，确保达标排放。七、感染监测与报告（一）监测方法1.建立全院感染病例监测系统，对住院患者和医务人员的感染病例进行监测。2.采用主动监测和被动监测相结合的方法，及时发现感染病例。3.对重点科室、重点部位、重点人群进行重点监测。（二）报告制度1.发现感染病例后，责任科室应及时填写感染病例报告卡，上报感染管理科。2.感染管理科应在规定时间内对感染病例进行审核、分析和报告。3.发生医院感染暴发事件时，应按照相关规定及时报告当地卫生行政部门。八、抗菌药物管理（一）合理使用原则1.根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。2.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。3.控制抗菌药物的使用剂量和疗程。（二）管理制度1.建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的抗菌药物使用权限。2.定期对全院抗菌药物的使用情况进行统计、分析和评估。3.对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的整改措施。九、手卫生管理（一）洗手与手消毒指征1.接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等应洗手或手消毒。（二）洗手设施与方法1.医院应配备足够数量的洗手设施，如水龙头、洗手液、干手设施等。2.医务人员应掌握正确的洗手方法，按照六步洗手法进行洗手。（三）手卫生监测1.定期对手卫生情况进行监测，包括医务人员的洗手依从性和手卫生效果监测。2.对监测结果进行分析和反馈，不断提高手卫生质量。十、隔离管理（一）隔离原则1.根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。2.对感染患者或疑似感染患者应进行隔离治疗，防止感染扩散。（二）隔离措施1.单人隔离、同病种隔离或床边隔离等。2.隔离病房应配备必要的防护用品和消毒设备。3.对隔离患者的物品、分泌物、排泄物等应进行特殊处理。十一、突发公共卫生事件应急管理（一）应急组织机构1.成立突发公共卫生事件应急领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。2.应急领导小组下设应急办公室、医疗救治组、疫情防控组、后勤保障组等工作小组。（二）应急预案1.制定突发公共卫生事件应急预案，明确应急处置流程和各工作小组的职责。2.定期组织演练，提高应急处置能力。（三）应急处置1.发生突发公共卫生事件时，应立即启动应急预案，采取相应的防控措施。2.及时报告当地卫生行政部门，配合做好调查处理工作。十二、监督与考核（一）监督检查1.感染管理部门定期对全院各科室的感染管理工作进行监督检查。2.检查内容包括感染管理制度执