手卫生管理实施制度

PAGE手卫生管理实施制度一、总则（一）目的为加强手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员、患者及陪护人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》（WS/T313）3.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）二、手卫生管理职责分工（一）医院感染管理委员会负责制定手卫生管理政策、制度和目标，监督检查手卫生工作落实情况，协调解决手卫生管理工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门1.负责制定手卫生管理制度、流程和考核标准，组织开展手卫生知识培训和宣传教育。2.定期对手卫生情况进行监测、分析和反馈，指导临床科室改进手卫生工作。3.对违反手卫生管理制度的行为进行调查和处理。（三）临床科室1.科室主任、护士长负责本科室手卫生管理工作的组织实施和监督检查，确保手卫生制度落实到位。2.医务人员严格执行手卫生规范，教育和指导患者及陪护人员做好手卫生。（四）后勤保障部门1.负责提供充足的手卫生设施，如洗手池、水龙头、洗手液、干手用品等，并确保其正常运行和维护。2.定期对手卫生设施进行清洁、消毒和更换，保证其清洁卫生。三、手卫生设施与用品管理（一）洗手设施1.医院各诊疗区域应配备足够数量的洗手池，位置应方便医务人员、患者及陪护人员使用。2.洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应满足使用需求，每20张床应至少配备1个水龙头。3.洗手池应保持清洁，无污垢、无堵塞，定期进行清洁消毒，消毒频次应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。（二）洗手液1.应配备符合国家标准的洗手液，洗手液应具有良好的去污、消毒效果，对皮肤刺激性小。2.洗手液应放置在方便取用的位置，定期补充更换，保持充足供应。3.盛放洗手液的容器应定期清洁消毒，防止污染。（三）干手用品1.应配备干手纸巾、干手器等干手用品，干手用品应保持清洁、干燥，无破损。2.干手器应定期维护保养，确保正常运行，干手效果良好。3.干手纸巾应足量供应，使用后应及时更换垃圾袋，保持环境整洁。四、手卫生规范与要求（一）洗手与卫生手消毒1.医务人员在下列情况下应洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.医务人员洗手方法应遵循以下步骤：在流动水下，使双手充分淋湿。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。在流动水下彻底冲净双手，用干手纸巾或干手器擦干双手。3.医务人员在下列情况下应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓至双手干燥。（二）外科手消毒1.外科手术前医务人员应进行外科手消毒，防止手术过程中发生感染。2.外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。3.外科手消毒方法：洗手方法同普通洗手，但洗手时间应适当延长至35分钟。取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓26分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾擦干。使用后的外科手消毒剂应标注开启时间，超过24小时应重新更换。（三）患者及陪护人员手卫生1.患者及陪护人员在下列情况下应洗手：接触患者前后。从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者的分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。接触患者周围环境及物品后。处理食物前后。2.患者及陪护人员洗手方法可参照医务人员普通洗手方法进行，也可使用免洗手消毒剂进行手消毒。3.医院应加强对患者及陪护人员的手卫生宣传教育，提高其手卫生意识，指导其正确洗手和手消毒。五、手卫生培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据不同岗位人员的需求和实际情况进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性和意义。3.手卫生规范与方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒等。4.手卫生设施与用品的正确使用。5.手卫生监测方法与结果分析。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解手卫生知识和技能。2.科室培训：各临床科室应定期组织本科室人员进行手卫生培训，可采用案例分析、现场演示等方式，提高培训效果。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生培训资料，供医务人员随时学习。4.岗前培训：新入职人员应进行手卫生岗前培训，使其熟悉手卫生制度和规范。（四）培训考核1.对参加手卫生培训的人员应进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.考核结果应记录在案，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。3.将手卫生培训考核情况纳入医务人员绩效考核内容，激励医务人员积极参与手卫生培训，提高手卫生水平。六、手卫生监测与监督（一）监测计划1.医院感染管理部门应制定手卫生监测计划，定期对手卫生情况进行监测。2.监测计划应包括监测对象、监测方法、监测频率、监测指标等内容。（二）监测对象与方法1.监测对象：医务人员、患者及陪护人员。2.监测方法：医务人员手卫生监测：采用卫生手消毒效果监测方法，在医务人员手消毒后1小时内，用无菌棉拭子在双手表面采样，检测细菌菌落总数。患者及陪护人员手卫生监测：采用洗手效果监测方法，在患者及陪护人员洗手后，用无菌棉拭子在双手表面采样，检测细菌菌落总数。（三）监测频率1.医务人员手卫生监测：每月对重点科室（如重症监护病房、手术室、新生儿病房等）的医务人员进行监测，每季度对全院医务人员进行抽样监测。2.患者及陪护人员手卫生监测：每月对住院患者及陪护人员进行抽样监测。（四）监测指标1.医务人员手卫生监测指标：卫生手消毒后细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。2.患者及陪护人员手卫生监测指标：洗手后细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。（五）结果分析与反馈1.医院感染管理部门应定期对手卫生监测结果进行分析，总结手卫生工作存在的问题，提出改进措施。2.将手卫生监测结果及时反馈给相关科室和人员，督促其采取有效措施改进手卫生工作。（六）监督检查1.医院感染管理部门应定期对手卫生制度执行情况进行监督检查，检查内容包括手卫生设施配备与使用情况、医务人员手卫生执行情况、患者及陪护人员手卫生宣传教育情况等。2.对监督检查中发现的问题应及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改，并跟踪整改效果。3.将手卫生监督检查情况纳入医院感染管理质量考核内容，对手卫生工作落实不到位的科室和个人进行通报批评，并追究相关责任。七、手卫生奖惩措施（一）奖励1.对在手卫生管理工作中表现突出的科室和个人，医院应给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉称号、奖金、晋升等，