社区卫生院护士查对制度

PAGE社区卫生院护士查对制度一、总则（一）目的本查对制度旨在规范社区卫生院护士的护理操作行为，确保患者医疗护理信息准确无误，提高护理质量，保障患者安全，防止因查对失误引发的医疗事故及不良事件。（二）适用范围本制度适用于社区卫生院全体护理人员在执行各项护理操作过程中的查对工作。（三）基本原则1.准确性原则：护理人员应严格依据相关法律法规、行业标准及操作规程，准确核对患者身份、护理操作项目、药物信息、治疗措施等关键内容，确保每一项护理工作准确无误。2.双人核对原则：在关键护理操作环节，如给药、输血、手术等，必须由两名护理人员进行核对，相互监督，避免单人查对可能出现的疏漏。3.动态查对原则：在患者从入院到出院的整个诊疗过程中，护理人员应持续进行查对工作，根据患者病情变化、治疗调整等及时核对相关信息，确保查对工作的连贯性和准确性。4.记录完整性原则：对查对过程及结果应进行及时、准确、完整的记录，以备追溯和查询，记录应清晰反映查对的时间、内容、核对人员等关键信息。二、患者身份查对（一）入院查对1.患者办理入院手续时，护士应在患者入院处与患者或家属共同核对患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、家庭住址、联系电话、身份证号码等基本信息，并与住院证、门诊病历等资料进行核对，确保信息一致。2.核对无误后，护士应在住院证及相关资料上签字确认，并引导患者至病房。（二）转科查对1.患者转科时，转出科室护士应与转入科室护士共同核对患者身份、病情、病历资料等信息。2.重点核对患者姓名、住院号、诊断、目前治疗情况、护理级别、皮肤情况、各种管道情况等，确保患者信息准确交接。3.交接双方在转科交接记录单上签字确认，注明交接时间、内容及双方核对情况。（三）手术查对1.手术前手术医师、麻醉医师、护士应在手术患者转运至手术室前，共同核对患者身份（姓名、住院号、床号）、手术名称、手术部位等信息。核对患者手腕带信息与病历、手术通知单一致，检查患者皮肤准备情况、术前用药情况、禁食禁水情况等。三方核对无误后，在手术安全核查表上签字确认。2.手术中手术开始前，再次由手术医师、麻醉医师、护士三方核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，确认无误后开始手术。在手术过程中，如涉及手术变更、输血、用药等情况，应及时进行核对，确保操作准确无误。手术结束后，三方再次核对手术器械、纱布等物品数量，确认无误后在手术护理记录单上签字。3.手术后患者返回病房时，病房护士应与麻醉医师、手术医师共同核对患者身份、手术名称、手术部位、生命体征、伤口情况、引流情况等信息。检查患者皮肤完整性、各种管道固定及通畅情况等，确保患者安全交接。交接双方在手术患者交接记录单上签字确认。（四）给药查对1.医嘱查对护士应每日核对医嘱，包括医嘱的准确性和完整性，检查医嘱开立时间、药物名称、剂量、用法、用药时间等是否符合规定。对长期医嘱，应每周进行总查对，确保医嘱执行的连续性和准确性。如发现医嘱有误，应及时与医师沟通，核实后进行修改，并在医嘱本上做好记录。2.摆药查对摆药前，护士应认真核对医嘱单与药品标签，包括药品名称、剂量、规格、有效期等信息。严格按照药品摆放要求进行摆药，做到一药一格，避免混淆。摆药过程中，如发现药品质量问题或标签信息不符，应立即停止摆药，并报告药房及相关负责人。3.给药查对给药前，护士应严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。核对患者手腕带信息，询问患者姓名，确认患者身份无误后给药。如患者提出疑问，应暂停给药，重新核对医嘱及药品信息，确认无误后再行给药。多种药物联合使用时，应注意药物之间的相互作用及配伍禁忌，避免发生不良反应。（五）输血查对1.输血前查对护士应与输血科人员共同核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单等信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、血袋编号、血液种类、剂量、有效期等。核对患者手腕带信息，确认患者身份无误后，将血袋携至患者床旁。再次核对患者姓名、住院号、血型、血袋编号等信息，检查血袋有无破损、渗漏、血液有无变色、凝块等异常情况。2.输血过程查对输血过程中，护士应密切观察患者反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应。严格按照输血操作规程进行输血，控制输血速度，开始输血的前15分钟应缓慢滴注，观察患者情况，无不良反应后再根据病情调整输血速度。输血过程中，如患者出现不良反应，应立即停止输血，更换输血器，保持静脉通路通畅，并及时报告医师进行处理。3.输血后查对输血完毕后，护士应再次核对输血记录单、血袋标签、交叉配血报告单等信息，确认无误后在输血记录单上签字。将血袋送回输血科保存至少24小时，以备必要时核查。三、护理操作查对（一）注射查对1.注射前，护士应核对医嘱、患者姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法等信息，检查药物质量、有效期、配伍禁忌等。2.核对患者手腕带信息，询问患者姓名，确认患者身份无误后选择合适的注射部位，向患者解释注射目的及注意事项。3.注射过程中，严格遵守无菌操作原则，注意观察患者反应，如有不适及时处理。4.注射完毕后，再次核对患者信息及注射内容，妥善处理用物，在注射单上签字。（二）输液查对1.输液前查对护士应核对医嘱、输液卡、输液瓶（袋）标签，包括患者姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、有效期等信息。检查输液瓶（袋）有无破损、渗漏，溶液有无变色、浑浊、沉淀等异常情况。核对患者手腕带信息，询问患者姓名，确认患者身份无误后准备输液。2.输液过程查对护士应严格按照输液操作规程进行操作，调节输液速度，观察输液情况，包括滴速、有无渗漏、患者反应等。如需更换输液瓶（袋），应严格遵守无菌操作原则，更换后再次核对患者信息及输液内容。如患者提出疑问，应及时核对医嘱及输液信息，确认无误后向患者解释清楚。3.输液后查对输液完毕后，护士应核对输液记录，确认输液量、输液时间等信息准确无误。在输液卡上签字，整理用物，告知患者注意事项。（三）标本采集查对1.采集前查对护士应核对医嘱、检验申请单，包括患者姓名、床号、标本类型、采集时间、采集部位等信息。核对患者手腕带信息，询问患者姓名，确认患者身份无误后向患者解释标本采集的目的、方法及注意事项。2.采集过程查对严格按照标本采集操作规程进行采集，确保采集标本的质量和数量符合要求。采集过程中，注意观察患者反应，如有不适及时处理。采集完毕后，在标本容器上贴上标签，注明患者姓名、床号、标本类型、采集时间等信息。3.采集后查对护士应再次核对标本标签信息与检验申请单一致，将标本及时送检。在检验申请单上签字确认标本已送检，并做好登记。四、护理文件书写查对（一）体温单查对1.护士应每日核对体温单上患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号等是否准确无误。2.检查体温、脉搏、呼吸、血压等记录数据的准确性和连贯性，如有异常应及时核实并注明原因。3.核对出入液量记录是否准确，与医嘱及实际出入量相符，记录时间应准确到分钟。（二）医嘱单查对1.护士应每日核对医嘱单上医嘱开立时间、医师签名、医嘱内容等信息，确保医嘱准确、完整。2.检查医嘱执行情况记录是否及时、准确，包括给药时间、治疗措施实施时间等，执行护士签名应清晰可辨。3.对长期医嘱的停止、重整医嘱等情况，应认真核对，确保医嘱的连续性和准确性。（三）护理记录单查对1.护士应及时、准确记录患者病情变化、护理措施及效果等信息，记录内容应客观、真实、完整。2.每日核对护理记录单上患者信息、记录时间、护理内容等是否一致，与其他护理文件记录有无矛盾。3.对重点患者或病情变化较大的患者，应重点核对护理记录的准确性和连贯性，以便及时调整护理措施。五、设备及物品查对（一）设备查对1.每日使用前，护士应检查各类护理设备的性能、运行状态是否良好，如监护仪、输液泵、注射泵、血糖仪等。2.核对设备参数设置是否正确，与医嘱及患者病情相符，如输液速度、血糖监测值范围等。3.定期对设备进行维护保养，并做好记录，确保设备正常运行，防止因设备故障影响患者治疗及护理。（二）物品查对1.病房应建立物品管理制度，定期清点各类护理物品，如注射器、输液器、纱布、棉球、药品等。2.护士在使用物品前，应检查物品的质量、有效期、包装完整性等，确保物品符合要求。3.对一次性使用物品，使用后应及时销毁，并做好登记，防止重复使用引发感染等问题。六、查对结果处理（一）查对相符处理1.若查对结果相符，护理人员应在相关记录表格上签字确认，表明查对工作完成且信息准确无误。2.将查对相符的信息按照规定进行整理归档，以便后续查询和追溯。（二）查对不符处理1.当查对发现信息不符时，护理人员应立即停止相关护理操作，并及时报告上级护士或护士长。2.共同对不符信息进行详细核实，查找原因，如医嘱错误、信息录入错误、药品标签错误等。3.根据不同原因采取相应的纠正措施，如修改医嘱、重新核对信息、更换药品等，并在相关记录中详细注明不符情况及处理过程。4.对因查对不符可能对患者造成的潜在影响进行评估，采取相应的防范措施，确保患者安全。5.对查对不符事件进行分析总结，提出改进措施，防止类似问题再次发生，并将相关情况上报医院质量管理部门。七、培训与考核（一）培训1.定期组织社区卫生院护士进行查对制度相关培训，培训内容包括法律法规、行业标准、查对制度的具体内容、操作流程、案例分析等。2.培训方式可采用集中授课、现场演示、模拟演练、案例讨论等多种形式，提高护士对查对制度的理解和执行能力。3.针对新入职护士、进修护士等进行专项培训，确保其熟悉并掌握查对制度及相关护理操作规范。（二）考核1.建立查对制度考核机制，定期对护士进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作技能。2.理论考核主要考查护士对查对制度相关法律法规、标准规范、流程要点等的掌握程度；实际操作考核重点评估护士在护理操作过程中执行查对制度的准确性和规范性。3.考核结果应与护士绩效挂钩，对考核不合格的护士进行补考或再次培训，直至考核合格。八、监督与管理（一）护士长监督1.护士长负责对本科室护士执行查对制度情况进行日常监督检查，定期抽查护理记录、操作流程等，发现问题及时纠正。2.对护士在查对工作中存在的问题进行分析指导，帮助护士提高查对工作质量。3.每月组织本科室护士进行查对制度执行情况总结分析，制定改