卫生院医嘱查对制度

PAGE卫生院医嘱查对制度一、总则1.目的为了确保卫生院医疗服务的准确性和安全性，规范医嘱查对流程，防止医疗差错事故的发生，保障患者的医疗安全，特制定本医嘱查对制度。2.适用范围本制度适用于卫生院所有涉及医嘱处理的科室及工作人员，包括医生、护士、药师等。3.相关法律法规及行业标准引用本制度依据《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业的标准规范制定。二、医嘱查对流程1.医嘱开具医生应使用规范的医学术语准确开具医嘱，注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容、开具日期及时间等信息。医嘱内容应清晰、准确、完整，避免模糊不清或易引起歧义的表述。2.医嘱录入护士应及时、准确地将医生开具的医嘱录入医院信息系统（HIS），录入过程中要严格核对医嘱内容与原始医嘱单一致。录入完成后，认真核对录入信息的准确性，确保无误后提交保存。3.医嘱审核病房护士长或责任组长应每日对本科室医嘱进行审核，重点检查医嘱的合理性、完整性、准确性等。审核内容包括医嘱的用药剂量、用法、用药时间、配伍禁忌等，发现问题及时与医生沟通并纠正。药师应定期对全院医嘱进行审核，对不合理用药医嘱进行干预，指导临床合理用药。4.医嘱转抄与重整护士根据医嘱执行单的格式要求，准确转抄医嘱至执行单上，并在转抄过程中进行严格查对。重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝（黑）钢笔填写“重整医嘱”及日期、时间，将需要继续执行的医嘱按原日期顺序抄录于红线下面，核对无误后签全名。5.医嘱执行护士执行医嘱前，应再次核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行时间等，确保准确无误。执行医嘱时，严格遵守操作规程，如注射、给药、输液等，确保操作安全、规范。执行后的医嘱应及时在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。6.医嘱查对时间医嘱查对分为每日查对、每周查对和每月查对。每日查对：由责任护士对当日所有医嘱进行查对，包括新开医嘱、执行后的医嘱等，确保医嘱执行的准确性。每周查对：护士长组织全科护士对本周医嘱进行全面查对，重点检查医嘱执行情况、医嘱变更情况等，发现问题及时整改。每月查对：护理部组织全院护士对本月医嘱进行查对，总结分析医嘱查对中存在的问题，提出改进措施，持续提高医嘱查对质量。7.查对方式医嘱查对采用双人核对的方式进行，即医嘱执行者与查对者共同核对医嘱内容。核对过程中，应逐一对医嘱的各项信息进行核对，包括医嘱的种类、内容、执行时间、执行者签名等，确保准确无误。查对时可采用唱读、复述等方式，以强化核对效果，避免差错发生。三、医嘱查对记录1.记录内容医嘱查对记录应包括查对日期、查对科室、查对范围（如每日医嘱、本周医嘱、本月医嘱等）、查对人员签名、查对结果（包括医嘱正确、存在问题及问题描述等）。对于查对中发现的问题，应详细记录问题的具体情况，如医嘱错误、执行时间错误、用药剂量错误等，并注明处理措施及结果。2.记录要求医嘱查对记录应及时、准确、完整填写，不得漏记、错记。记录字迹应清晰、工整，使用蓝（黑）钢笔或签字笔书写。查对记录应妥善保存，保存期限按照医院病历管理规定执行，以便日后查阅和追溯。四、医嘱变更与取消1.医嘱变更医生如需变更医嘱，应使用红笔在原医嘱上划双线，并在其上方书写新的医嘱内容，注明变更日期及时间，同时签全名。护士接到医嘱变更通知后，应及时在医嘱执行单及相关护理记录中进行相应修改，并在修改处签全名。对于变更后的医嘱，应按照新医嘱的查对流程进行核对，确保准确无误后执行。2.医嘱取消医生取消医嘱时，应使用红笔在原医嘱上划红线，并注明取消日期及时间，签全名。护士应在医嘱执行单及相关护理记录中标记该医嘱已取消，并签全名。已执行的医嘱不得随意取消，如确需取消，应在病程记录中详细说明原因及处理情况。五、医嘱查对中的问题处理1.一般问题处理在医嘱查对过程中，如发现一般性问题，如医嘱书写不规范、执行时间错误等，查对人员应及时与相关责任人沟通，要求其立即纠正。责任人应在规定时间内完成问题整改，并将整改情况反馈给查对人员。2.重大问题处理若查对中发现重大问题，如严重的用药错误、可能导致医疗事故的医嘱差错等，应立即停止相关医嘱的执行，并采取相应的补救措施，确保患者安全。同时，应及时报告科室负责人、护士长及相关职能部门，组织进行调查分析，明确原因，提出处理意见，并做好记录。对于涉及医疗纠纷或事故的医嘱差错，应按照医院相关规定和法律法规进行妥善处理。六、培训与考核1.培训内容定期组织卫生院工作人员参加医嘱查对制度的培训，培训内容包括制度解读、医嘱查对流程、相关法律法规及行业标准等。培训应注重案例分析，通过实际案例讲解医嘱查对中容易出现的问题及防范措施，提高工作人员的风险意识和查对能力。2.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、小组讨论等多种形式，以满足不同人员的学习需求。鼓励工作人员自主学习，通过阅读相关书籍、文献，参加学术交流等方式，不断提高自身业务水平。3.考核要求建立医嘱查对制度考核机制，定期对工作人员进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作技能。理论考核主要考查工作人员对医嘱查对制度的掌握程度，实际操作考核重点考查医嘱查对流程的执行情况。考核结果应与工作人员的绩效挂钩，对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与检查1.内部监督科室负责人、护士长应定期对本科室医嘱查对制度的执行情况进行监督检查，及时发现问题并督促整改。护理部应加强对全院医嘱查对工作的指导和监督，定期组织检查，对存在的问题进行通报批评，并提出改进意见。2.外部监督接受卫生行政部门、医保部门等相关机构的监督检查，积极配合做好各项工作，及时整改存在的问题。鼓励患者及家属对医嘱查对工作进行监督，如发现问题可及时向医院投诉或举报，医