乡镇卫生院院感自查制度

PAGE乡镇卫生院院感自查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染管理工作，履行各自职责。3.科学管理原则：运用科学的方法和技术，规范医院感染管理行为。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理工作，持续提高医院感染防控水平。二、自查组织与人员职责（一）自查组织架构成立医院感染管理自查领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括各临床科室主任、护士长、医技科室负责人、院感科主任等。领导小组下设办公室，设在院感科，负责日常自查工作的组织协调。（二）人员职责1.领导小组职责全面负责医院感染管理自查工作的领导和决策。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对自查结果进行审核和分析，提出改进措施和意见。2.院感科职责制定医院感染管理自查计划和方案，并组织实施。负责对各科室医院感染管理工作进行日常监督检查，及时发现问题并督促整改。对自查数据进行收集、整理、分析和总结，撰写自查报告。组织开展医院感染知识培训和宣传教育，提高全体工作人员的医院感染防控意识。3.临床科室主任职责负责本科室医院感染管理工作的组织实施，确保本科室各项医院感染防控措施落实到位。定期组织本科室人员进行医院感染知识培训和学习，提高本科室人员的医院感染防控能力。对本科室发生的医院感染病例及时进行报告和调查处理，分析原因，采取有效措施进行整改。4.临床科室护士长职责负责本科室护理工作中的医院感染管理，督促护士严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。组织本科室护士进行医院感染知识培训和考核，提高护士的医院感染防控意识和操作技能。对本科室的医院感染防控工作进行日常检查和监督，及时发现问题并督促整改。5.医技科室负责人职责负责本科室医院感染管理工作的组织实施，确保本科室各项医院感染防控措施落实到位。定期组织本科室人员进行医院感染知识培训和学习，提高本科室人员的医院感染防控能力。对本科室使用的医疗器械、设备等进行定期清洁、消毒和维护，确保其性能良好，防止交叉感染。6.后勤保障部门负责人职责负责医院后勤保障工作中的医院感染管理，确保医院环境清洁卫生，物资供应充足。组织对医院污水处理、医疗废物处置等进行定期检查和维护，确保其符合环保要求和医院感染防控标准。对医院食堂、饮用水供应等进行管理，确保食品安全和饮用水卫生。三、自查内容与方法（一）自查内容1.医院感染管理组织建设：检查医院感染管理组织是否健全，人员职责是否明确，工作制度是否完善。2.医院感染防控措施落实情况：包括消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境卫生等方面的措施落实情况。3.医院感染监测与报告：检查医院感染监测制度是否落实，监测方法是否正确，医院感染病例报告是否及时、准确。4.抗菌药物合理使用：检查抗菌药物使用管理制度是否完善，抗菌药物使用是否合理，是否存在滥用现象。5.医院感染知识培训与教育：检查医院感染知识培训计划是否制定，培训内容是否符合要求，培训效果是否良好。6.重点部门与重点环节管理：对手术室、产房、重症监护病房、供应室等重点部门以及侵入性操作、输血输液等重点环节进行重点检查，确保医院感染防控措施落实到位。（二）自查方法1.日常检查：院感科工作人员定期对各科室进行日常监督检查，采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，及时发现问题并督促整改。2.定期自查：各科室每月进行一次自查，对本科室的医院感染管理工作进行全面检查，填写自查记录表，上报院感科。3.专项检查：针对医院感染管理中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查，如医疗废物管理专项检查、手卫生专项检查等。4.病例监测与调查：对医院感染病例进行监测和调查分析，及时发现医院感染的危险因素，采取有效措施进行防控。四、自查频率与时间安排（一）自查频率1.院感科每月对各科室进行至少一次全面的监督检查。2.各科室每周进行一次自查，对本科室的医院感染管理工作进行日常巡查。3.医院每季度组织一次全院性的医院感染管理自查，由医院感染管理自查领导小组牵头，各相关部门参与，对医院感染管理工作进行全面检查。（二）时间安排1.日常检查：院感科工作人员根据工作安排，不定期对各科室进行检查，检查时间不固定。2.定期自查：各科室每月的自查时间由科室自行安排，但需在每月底前将自查记录表上报院感科。3.全院性自查：医院每季度的全院性自查时间一般安排在季度末，具体时间由医院感染管理自查领导小组确定，并提前通知各科室做好准备。五、自查结果的分析与反馈（一）自查结果分析院感科对每次自查结果进行及时整理和分析，找出存在的问题和薄弱环节，分析原因，评估其对医院感染防控工作的影响程度。通过数据分析，总结医院感染管理工作的规律和趋势，为制定针对性的改进措施提供依据。（二）反馈与沟通1.院感科将自查结果以书面形式及时反馈给各科室，指出存在的问题，提出整改要求和建议。2.组织召开医院感染管理工作反馈会，由院感科向各科室负责人、护士长等通报自查结果，共同分析问题原因，讨论整改措施。3.对于自查中发现的严重问题或反复出现的问题，及时与相关科室负责人进行沟通，深入了解情况，共同探讨解决方案，并跟踪整改效果。六、整改措施与跟踪落实（一）整改措施制定各科室针对自查中发现的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改期限和整改目标，确保整改工作能够有效落实。（二）跟踪落实1.院感科负责对各科室整改措施的落实情况进行跟踪检查，定期到各科室查看整改进展情况，督促责任人员按时完成整改任务。2.对于整改不力的科室，及时进行督促和指导，必要时向医院感染管理自查领导小组汇报，采取进一步的措施推动整改工作。3.整改完成后，各科室应向院感科提交整改报告，院感科对整改效果进行评估，确保问题得到彻底解决，医院感染防控水平得到有效提升。七、资料管理与档案建立（一）资料管理1.院感科负责收集、整理和保存医院感染管理工作中的各类资料，包括自查计划、自查记录、整改报告、培训资料、监测数据等。2.资料应分类存放，标识清晰，便于查阅和管理。同时，建立电子档案，对重要资料进行备份，防止资料丢失。（二）档案建立1.建立医院感染管理工作档案，将每次自查的相关资料进行归档保存，形成完整的工作记录。2.档案内容应包括自查时间、自查人员、自查范围、自查内容、自查结果、整改措施及整改效果等信息，以便于对医院感染管理工作进行全面回顾和总结。3.定期对档案进行整理和更新，确保档案资料的完整性和准确性。八、培训与教育（一）培训计划制定院感科根据医院感染管理工作的需要和全体工作人员的实际情况，制定年度医院感染知识培训计划。培训计划应明确培训目标、培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测与报告方法。4.抗菌药物合理使用知识。5.职业暴露防护知识。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解医院感染管理知识。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，自行组织科室内部培训，针对本科室的工作特点和常见问题进行培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供工作人员自主学习。4.现场演示：通过现场演示的方式，向工作人员传授消毒隔离、无菌技术操作等实际操作技能。（四）培训效果评估1.采用考试、撰写心得体会、现场操作考核等方式对培训效果进行评估。2.定期对培训效果进行总结分析，了解工作人员对培训内容的掌握程度和应用能力，根据评估结果调整培训计划和内容，提高培训质量。九、奖惩制度（一）奖励制度1.对于在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等，以激励全体工作人员积极参与医院感染管理工作，提高医院感