卫生院医保工作查房制度

PAGE卫生院医保工作查房制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，特制定本医保工作查房制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及医保工作的相关部门。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家及地方有关医疗保险的法律法规、政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.质量控制原则通过查房及时发现和纠正医疗服务过程中的问题，提高医疗服务质量，保障医疗安全。3.服务参保原则以参保人员为中心，强化服务意识，维护参保人员的知情权、选择权和监督权，不断提升参保人员满意度。二、查房组织与人员职责（一）查房组织架构成立医保工作查房领导小组，由卫生院院长担任组长，医保办负责人担任副组长，各临床科室主任为成员。领导小组下设查房工作小组，负责具体查房工作的实施。（二）人员职责1.领导小组职责全面领导卫生院医保工作查房制度的实施，定期召开会议，研究解决医保查房工作中的重大问题。对医保查房工作进行总体部署和指导，确保查房工作顺利开展。2.医保办负责人职责负责制定医保查房计划和方案，组织实施查房工作。汇总、分析查房结果，及时向领导小组汇报，并提出改进措施和建议。协调各部门之间的工作关系，确保医保查房工作的有效衔接。3.临床科室主任职责组织本科室医护人员学习医保政策法规，加强医保知识培训，提高科室人员的医保意识。配合查房工作小组开展查房，如实提供本科室医保工作情况，积极协助查找问题并整改。负责本科室医保工作的日常管理，督促医护人员规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用。4.查房工作小组成员职责按照查房计划和要求，深入临床科室进行查房，认真检查医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用等方面的问题。详细记录查房过程中发现问题及相关情况，及时反馈给科室负责人，并提出整改意见和建议。对查房中发现的普遍性问题进行分析总结，并向医保办提交书面报告。三、查房内容（一）医保政策执行情况1.检查科室医护人员对医保政策法规的掌握程度，是否存在因政策理解偏差导致的违规行为。2.查看医保报销流程是否规范，有无存在推诿病人、分解住院、挂床住院等违反医保规定的现象。3.核实医保目录的使用情况，检查药品、诊疗项目、医用耗材等是否严格按照医保目录范围使用，有无超目录范围收费、分解收费等问题。（二）医疗服务质量1.检查病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、及时性，医嘱与收费的一致性等。2.查看诊疗过程是否符合临床诊疗规范，有无过度医疗、不合理检查、不合理用药等问题。3.评估医护人员的服务态度和沟通能力，是否尊重患者的知情权和选择权，有无因服务问题引发的投诉纠纷。（三）医保基金使用情况1.审查医保费用结算情况，检查收费项目与医保报销政策的匹配性，有无多收费、乱收费、重复收费等问题。2.分析医保基金使用的合理性，查看医保费用增长趋势是否合理，有无异常费用支出。3.检查医保报销凭证的真实性和完整性，确保医保基金支付的合规性。四、查房方式与频率（一）查房方式1.定期查房医保工作查房领导小组每月组织一次全面查房，对各临床科室进行轮流检查。查房工作小组按照分工，深入科室进行实地查看、查阅病历、询问患者等，全面了解科室医保工作情况。2.不定期抽查医保办根据工作需要，不定期对临床科室进行抽查。重点检查医保政策执行的关键环节、医疗服务中的突出问题以及医保基金使用的异常情况等，及时发现和纠正违规行为。3.专项查房针对医保工作中的热点、难点问题或上级医保部门交办的专项任务，组织开展专项查房。如对医保目录调整后的执行情况、医保扶贫政策落实情况等进行专项检查，确保相关政策措施得到有效执行。（二）查房频率1.各临床科室每月至少接受一次定期查房。2.不定期抽查根据实际情况灵活安排，确保对各科室医保工作监督的全面性和及时性。3.专项查房根据具体专项任务要求适时组织。五、查房程序（一）查房准备1.医保办提前制定查房计划，并通知相关科室做好准备工作。2.查房工作小组成员熟悉查房内容和要求，准备好相关检查表格和记录工具。（二）首次会议（科室层面）1.查房工作小组到达科室后，与科室负责人及相关医护人员召开首次会议。2.介绍查房目的、内容、方式和程序，强调查房纪律和要求。3.科室负责人汇报本科室医保工作基本情况，包括医保政策执行、医疗服务质量、医保基金使用等方面的工作开展情况及存在的问题。（三）实地检查1.查房工作小组成员按照分工，对科室的病历、医嘱、收费明细、药品及耗材使用记录等进行详细查阅。2.深入病房，与患者进行沟通交流，了解患者就医体验和对医保政策的知晓情况，核实住院信息的真实性。3.查看科室的医疗设备使用情况以及诊疗操作过程，检查是否存在违反医保规定的行为。（四）反馈交流1.查房结束后，查房工作小组及时与科室负责人及相关人员进行反馈交流。2.向科室通报查房中发现的问题，详细说明问题的表现形式、违反的医保政策法规条款以及可能产生的影响。3.与科室人员共同分析问题产生的原因，听取科室的意见和建议，共同探讨整改措施和方法。（五）末次会议（科室层面）1.召开末次会议，总结查房情况，明确整改要求和期限。2.科室负责人对查房中提出的问题进行表态发言，承诺积极整改，确保本科室医保工作规范有序开展。3.查房工作小组对科室整改工作进行跟踪指导，确保整改措施落实到位。（六）总结报告1.医保办对每次查房情况进行总结分析，形成书面报告。2.报告内容包括查房基本情况、发现的问题、整改建议以及对全院医保工作的总体评价等。3.将查房报告提交医保工作查房领导小组审议，为决策提供依据，并作为改进医保工作的重要参考。六、查房结果处理（一）问题记录与分类1.查房工作小组对查房中发现的问题进行详细记录，包括问题发生的科室、具体内容、涉及人员、违规依据等信息。2.对问题进行分类整理，分为一般问题、较严重问题和严重问题。一般问题是指对医保政策执行、医疗服务质量或医保基金使用有一定影响，但情节较轻的问题；较严重问题是指违反医保政策法规，可能导致医保基金损失或引发医疗纠纷的问题；严重问题是指严重违反医保政策法规，造成较大医保基金损失或恶劣社会影响的问题。（二）整改要求与跟踪1.对于查房中发现的问题，医保办向责任科室下达《医保查房问题整改通知书》，明确整改要求和期限。2.责任科室要针对问题制定详细的整改措施，明确整改责任人，确保整改工作落实到位。3.医保办对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况。对整改不力的科室进行督促指导，必要时进行全院通报批评。（三）违规处理1.对于违反医保政策法规的行为，按照卫生院相关规定给予责任人相应的处罚。处罚方式包括批评教育、经济处罚、绩效扣分、暂停执业资格等，情节严重的依法依规追究责任。2.对因违规行为导致医保基金损失的，责令责任科室或责任人限期追回损失金额，并按照规定进行相应处理。（四）持续改进1.医保办定期对查房结果进行分析总结，查找医保工作中的薄弱环节和共性问题，制定针对性的改进措施，不断完善医保管理制度和流程。2.将查房发现的问题及整改情况作为科室医保工作考核的重要依据，与科室绩效挂钩，激励科室积极改进医保工作，提高医疗服务质量和医保管理水平。七、培训与教育（一）医保政策培训1.定期组织全院医护人员参加医保政策法规培训，邀请医保部门专家或业务骨干进行授课，解读最新医保政策和法规要求。2.培训内容包括医保目录调整、医保报销政策变化、医保服务协议条款等，确保医护人员及时掌握医保政策动态，准确执行医保规定。（二）医疗服务规范培训1.加强医疗服务规范培训，提高医护人员的业务水平和服务质量意识。培训内容涵盖临床诊疗指南、病历书写规范、医疗质量管理等方面。2.通过开展专题讲座、病例讨论、技能培训等形式，不断提升医护人员的专业素养和服务能力，减少因医疗服务不规范导致违反医保规定的行为发生。（三）职业道德教育1.强化医护人员的职业道德教育，培养敬业精神和责任意识，树立正确的价值观和利益观。2.通过开展职业道德培训、廉政教育、案例分析等活动，引导医护人员自觉遵守医保政策法规，维护医保基金安全，做到廉洁行医、诚信服务。八、监督与考核（一）内部监督1.医保办负责对全院医保工作进行日常监督检查，定期对查房制度执行情况进行评估，确保查房工作的有效性和持续性。2...鼓励全体职工参与医保监督，设立举报奖励制度，对发现医保违规行为并及时举报的人员给予适当奖励，同时保护举报人权益。（二）外部监督1.积极配合医保行政部门的监督检查，及时整改存在的问题，主动接受社会监督。2.定期向参保人员和社会公开医保工作信息，包括医保政策、服务流程、费用结算、查房结果及整改情况等，增强医保工作透明度，提高社会满意度。（三）考核评价1.建立健全医保工作考核评价体系，将医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用管理