卫生院信息核查制度

PAGE卫生院信息核查制度一、总则1.目的为加强卫生院信息管理，确保医疗信息准确、完整、安全，提高医疗服务质量，依据医疗卫生相关法律法规及行业标准，制定本信息核查制度。本制度旨在规范卫生院各项信息的核查流程，明确责任，保障医疗机构信息的真实性、及时性和有效性，为医疗决策、患者服务及医院管理提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、行政职能部门等涉及信息收集、整理、存储、使用的各个环节。涵盖患者基本信息、医疗记录、检验检查报告、药品信息、财务信息等各类与卫生院运行相关的信息。3.基本原则合法性原则：信息核查工作必须严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等，确保信息来源合法、使用合规。准确性原则：以严谨负责的态度，对各类信息进行全面、细致核查，保证信息与实际情况相符，杜绝虚假、错误信息。完整性原则：涵盖卫生院信息管理的各个方面，确保信息无遗漏，形成完整、连贯的信息链条。及时性原则：在规定时间内完成信息核查工作，及时更新和纠正信息，保证信息的时效性，满足医疗工作及管理需求。二、信息核查内容及标准（一）患者基本信息核查1.身份信息核查内容：患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。标准要求：确保信息准确无误，与患者提供的有效身份证件一致。姓名应使用规范汉字，避免生僻字、错别字；年龄应与实际相符；身份证号码符合编码规则；联系方式应能有效联系到患者。2.就诊信息核查内容：就诊科室、就诊时间、门诊号/住院号等。标准要求：就诊科室应准确反映患者实际就诊的专业科室；就诊时间精确到具体年月日时分；门诊号/住院号应唯一且连续，便于查询和管理。（二）医疗记录核查1.病历书写核查内容：病历格式、内容完整性、书写规范等。标准要求：按照卫生部《病历书写基本规范》要求，病历应包含患者基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，书写工整、清晰，表述准确，使用医学术语规范。2.医嘱信息核查内容：医嘱开立、执行情况、停止时间等。标准要求：医嘱应准确反映患者治疗需求，开立及时、合理；执行护士应及时准确执行医嘱，并做好记录；医嘱停止应明确原因和时间，确保医疗行为的连贯性和准确性。（三）检验检查报告核查1.检验报告核查内容：检验项目、结果、检验日期、报告日期、检验人员签名等。标准要求：检验项目应符合临床诊断需求，结果准确可靠，检验日期和报告日期清晰可辨，检验人员签名真实有效。报告应及时发放，确保临床医生能及时获取检验结果用于诊断和治疗。2.检查报告核查内容：检查项目、图像资料、检查结论、检查日期、报告日期、检查医生签名等。标准要求：检查项目应与申请单一致，图像清晰、完整，能准确反映检查部位情况；检查结论明确、客观；检查日期和报告日期准确无误；检查医生签名规范。对于重要检查报告，必要时应进行双人审核。（四）药品信息核查1.药品入库信息核查内容：药品名称、规格、剂型、数量、生产厂家、生产日期、有效期、批准文号、购进价格等。标准要求：药品信息应与药品实物及相关资质证明文件相符，确保药品来源合法、质量可靠。购进价格应符合市场行情及卫生院采购规定。2.药品库存信息核查内容：药品实际库存数量、存放位置、效期管理等。标准要求：定期盘点库存，保证账物相符。库存数量准确无误，存放位置合理便于查找；效期管理严格，对近效期药品进行标识和预警，防止过期药品流入临床。3.药品使用信息核查内容：药品医嘱使用情况、处方开具合理性、患者用药记录等。标准要求：药品医嘱应与患者病情相符，处方开具符合《处方管理办法》规定，包括药品名称、剂量、用法、用量、用药天数等合理规范；患者用药记录完整，能反映用药过程及效果。（五）财务信息核查1.收费信息核查内容：收费项目、金额、收费时间、收费人员等。标准要求：收费项目应与物价部门核准的收费标准一致，金额准确无误，收费时间记录清晰，收费人员签名规范。确保收费过程公开透明，杜绝乱收费现象。2.医保结算信息核查内容：医保报销项目、报销金额、医保统筹支付、患者自付金额等。标准要求：严格按照医保政策规定进行结算，报销项目准确，报销金额计算无误，医保统筹支付和患者自付金额清晰明确。及时与医保部门核对结算信息，确保医保资金结算准确、及时。三、信息核查流程（一）日常核查1.信息录入环节核查各科室信息录入人员在录入患者基本信息、医疗记录、检验检查申请等信息时，应进行初步自查，确保信息准确完整后提交。科室负责人对本科室录入信息进行审核，重点检查信息的准确性、完整性及与实际情况的一致性，审核通过后提交至信息管理部门。2.信息流转过程核查信息管理部门在接收各科室提交的信息后，对全院信息进行集中梳理。按照信息类别，分别对患者基本信息、医疗记录、检验检查报告、药品信息、财务信息等同质化信息进行批量核查。对于核查中发现的问题信息，及时反馈至相关科室进行核实和修正。相关科室应在规定时间内完成信息修改，并重新提交审核。（二）定期核查1.月度核查每月末，信息管理部门组织各科室对当月新增及变更的各类信息进行全面复查。复查内容包括患者基本信息准确性、医疗记录完整性及规范性、检验检查报告及时性及准确性、药品库存账物相符情况、财务收费及医保结算信息准确性等。形成月度信息核查报告，详细记录核查发现的问题及整改情况，提交至卫生院管理层。2.季度核查每季度末，由卫生院质量管理部门牵头，联合信息管理部门、财务部门等相关科室，对本季度信息管理情况进行深入核查。核查范围涵盖各类信息的全流程管理，包括信息录入源头、流转过程、存储及使用环节等。通过现场检查、数据比对、病历抽查等方式，全面评估卫生院信息管理质量，发现系统性问题及时进行分析整改，并形成季度信息核查总结报告，向全院通报。（三）专项核查1.针对重点项目核查根据卫生院工作重点或上级部门要求，对特定信息项目进行专项核查。例如，在开展医疗质量提升活动期间，针对核心医疗制度执行情况相关信息进行专项核查，包括手术安全核查记录、危急值报告与处理记录等。专项核查小组制定详细的核查方案，明确核查内容、方法、步骤及时间安排。通过查阅资料、现场访谈、数据统计分析等手段，对重点项目信息进行全面深入核查。形成专项核查报告，提出针对性的改进建议和措施，推动卫生院相关工作持续改进。2.应对突发事件核查在发生医疗纠纷、公共卫生事件等突发事件时，迅速启动信息核查工作。重点核查与事件相关的患者信息、医疗记录、检验检查报告等，确保信息真实、准确、完整，为事件处理提供可靠依据。核查过程中，加强与相关科室及人员的沟通协调，必要时进行信息追溯和多方印证。及时整理核查结果，形成突发事件信息核查专报，为事件决策和处理提供有力支持。四、信息核查责任分工（一）信息录入人员责任1.负责本科室各类信息的准确录入，在录入过程中严格按照信息标准要求，对患者基本信息、医疗记录、检验检查申请等进行认真核对，确保录入信息真实、完整、准确。2.对录入信息的及时性负责，在规定时间内完成信息录入工作，并提交本科室负责人审核。3.配合信息核查人员对录入信息中存在的问题进行核实和修正，及时提供相关资料和解释说明。（二）科室负责人责任1.对本科室录入信息的准确性、完整性及规范性负总责，组织本科室人员学习信息核查制度及相关标准要求，提高信息质量意识。2.在信息录入后，对本科室提交的各类信息进行全面审核，重点检查信息与实际情况的一致性，确保信息无误后提交至信息管理部门。3.对信息核查过程中反馈至本科室的问题及时组织整改，跟踪整改落实情况，对整改结果负责。（三）信息管理部门责任1.负责全院信息核查工作的组织、协调和指导，制定信息核查计划和方案，明确核查流程、方法及标准。2.对各科室提交的信息进行集中核查，运用信息化手段及人工审核相结合的方式，全面核对各类信息的准确性、完整性和及时性。3.定期对全院信息核查情况进行总结分析，形成核查报告，向卫生院管理层汇报，并反馈至相关科室。针对核查发现的共性问题和系统性问题，提出改进建议和措施，推动信息管理质量持续提升。4.负责信息核查相关数据的存储和管理，建立信息核查档案，保存核查记录、报告及整改资料等，以备查阅和追溯。（四）财务部门责任1.负责对卫生院财务信息进行核查，包括收费信息、医保结算信息等。确保收费项目合规、金额准确，医保结算符合政策规定。2.定期与信息管理部门核对财务相关信息，及时发现和纠正信息差异。对财务信息核查中发现的问题，协同相关科室进行整改，保障财务信息安全、准确。3.配合卫生院其他部门的信息核查工作，提供财务数据支持和专业意见，协助完善信息管理流程。（五）临床科室及医技科室责任1.临床科室医生负责对本科室患者的医疗记录书写质量进行自查和互查，确保病历内容完整、规范，诊断准确，治疗方案合理。2.医技科室检验检查人员对本科室出具的报告质量负责，严格按照操作规程进行检验检查，保证结果准确可靠。对报告审核环节认真把关，确保报告信息完整、规范后发放。3.临床科室和医技科室在接到信息核查反馈的问题后，及时组织相关人员进行核实和整改。积极配合信息管理部门及其他相关部门的联合核查工作，提供必要的资料和解释说明。五、信息核查结果处理（一）问题记录与反馈1.信息核查人员在核查过程中发现问题时，应详细记录问题信息，包括问题所在科室、信息类别、具体问题描述、发现时间等。2.及时将问题反馈至相关科室负责人，反馈方式可采用书面通知、信息系统提示或面对面沟通等形式。明确指出问题内容及整改要求，要求相关科室在规定时间内核实情况并提交整改报告。（二）整改措施与跟踪1.相关科室接到问题反馈后，应立即组织人员对问题进行深入分析，查找原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改期限及预期效果。2.信息管理部门对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展。对于整改过程中遇到的困难和问题，及时协调相关部门给予支持和帮助。3.整改完成后，相关科室应向信息管理部门提交整改报告，详细说明问题整改情况，包括整改措施执行情况、整改结果及相关证明材料等。信息管理部门对整改报告进行审核，确认整改到位后，将整改情况记录存档。（三）结果应用与持续改进1.将信息核查结果纳入科室绩效考核体系，对信息质量高、核查问题少的科室给予适当奖励；对信息质量差、整改不力的科室进行相应处罚，激励各科室提高信息管理水平。2.定期对信息核查结果进行总结分析，针对普遍性、倾向性问题，组织相关部门共同研究制定长效机制，完善信息管理流程和制度，持续改进卫生院信息管理质量。六、信息安全与保密1.在信息核查过程中，严格遵守信息安全相关法律法规和卫生院信息安全管理制度，确保患者信息及卫生院各类信息不被泄露、篡改或非法使用。2.对涉及患者隐私的信息，核查人员应履行保密义务，严禁将患者敏感信息透露给无关人员。在信息存储、传输和处理过程中，采取必要的安全防护措施，