卫生院门诊统筹管理制度

PAGE卫生院门诊统筹管理制度一、总则1.目的为加强卫生院门诊统筹管理，规范门诊医疗服务行为，提高门诊医疗保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家及地方有关法律法规和医保政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院开展的门诊统筹医疗服务及参与门诊统筹的参保人员。3.基本原则保障基本：以保障参保人员基本医疗需求为出发点，提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。严格管理：严格执行医保政策规定，加强医疗服务管理，规范医疗行为，确保基金合理使用。便民利民：优化服务流程，提高服务质量，方便参保人员就医，实现门诊统筹的便民惠民目标。二、管理职责1.医保管理部门职责负责贯彻执行国家及地方有关医保政策法规，制定本院门诊统筹管理制度及相关实施细则，并组织实施。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本院医保工作情况，确保医保工作顺利开展。负责对本院门诊统筹医疗服务进行日常监督检查，定期对医保基金使用情况进行统计分析，及时发现并纠正存在的问题。负责组织开展医保政策宣传培训工作，提高本院医务人员及参保人员对医保政策的知晓率。负责处理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。2.临床科室职责严格执行门诊统筹管理制度及医保政策规定，规范本科室医疗服务行为，确保医疗质量和安全。负责本科室参保人员门诊就医的诊断、治疗、用药等医疗服务工作，认真核对参保人员身份信息，确保人证相符。按照医保目录范围合理用药、合理诊疗，严格控制医疗费用，避免过度医疗行为。配合医保管理部门做好医保工作相关数据的统计上报及资料整理工作。负责向本科室医务人员及患者宣传医保政策，解答医保相关问题。3.财务部门职责负责按照医保政策规定及医保经办机构要求，及时准确地结算门诊统筹医疗费用，确保医保基金及时足额支付。负责对门诊统筹医疗费用进行财务核算，建立健全财务账目，定期与医保经办机构核对账目。配合医保管理部门做好医保基金使用情况的分析和监控工作，提供相关财务数据支持。4.信息部门职责负责本院医保信息系统的建设、维护和管理，确保医保信息系统的正常运行，保障医保数据的安全、准确和及时传输。负责与医保经办机构的信息系统对接，实现医保费用的实时结算和数据共享。按照医保管理部门要求，及时提供门诊统筹医疗服务相关信息数据，为医保管理工作提供技术支持。三、门诊统筹服务内容1.服务对象已参加本地城乡居民基本医疗保险且在本院门诊就医的参保人员。2.服务范围一般诊疗费：包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本费。基本药物：按照国家基本药物目录及地方增补药物目录执行。慢性病门诊治疗：对符合规定的慢性病患者，提供相应的门诊药物治疗及诊疗服务。3.服务流程挂号：参保人员持有效身份证件或医保卡到挂号窗口挂号，挂号时应告知工作人员参保身份。就诊：患者持挂号凭证到相应科室就诊，医生应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，按照医保政策规定合理开具处方和诊疗项目。缴费：患者在收费窗口结算医疗费用，属于门诊统筹支付范围的费用，由医保系统直接结算，患者只需支付个人应负担部分；不属于门诊统筹支付范围的费用，由患者全额支付。取药及治疗：患者凭缴费凭证到药房取药或到相关科室进行治疗。四、医保目录管理1.药品目录管理严格执行国家基本药物目录及地方增补药物目录，确保目录内药品的供应和使用。建立药品采购管理制度，优先采购医保目录内价格合理、质量可靠的药品，保证药品的正常供应。定期对药品目录的使用情况进行统计分析，根据临床需求和医保政策调整，及时调整药品品种和采购计划。2.诊疗项目目录管理按照医保政策规定，明确本院可开展的门诊统筹诊疗项目范围，并向社会公示。对新增诊疗项目，需按照规定程序及时向医保经办机构申报，经审核批准后方可纳入医保支付范围。加强对诊疗项目的质量管理，确保诊疗项目的规范开展，提高医疗服务质量。五、就医管理1.实名制就医参保人员就医时应持有效身份证件或医保卡，实行实名制就医。医务人员在诊疗过程中应认真核对患者身份信息，确保人证相符。2.首诊负责制首诊医生对患者的诊断、治疗负责，不得推诿患者。如需转诊，应按照规定办理转诊手续，并告知患者转诊后的注意事项。3.合理诊疗医务人员应按照临床诊疗指南、诊疗规范及医保政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导医疗、过度医疗。严格控制门诊次均费用，确保医疗费用合理增长。4.病历书写规范门诊病历应书写规范、完整，准确记录患者的症状、体征、诊断、治疗经过及用药情况等信息。病历作为医疗服务及医保报销的重要依据，应妥善保存。六、费用结算管理1.结算方式门诊统筹费用实行实时结算，参保人员在本院门诊就医结算时，医保系统自动扣除医保报销金额，患者只需支付个人应负担部分费用。医保经办机构定期与本院结算门诊统筹医疗费用，结算周期按照医保政策规定执行。2.费用审核本院医保管理部门负责对门诊统筹医疗费用进行初审，确保费用的真实性、合理性和合规性。对审核发现的问题，及时与相关科室沟通核实，并督促整改。医保经办机构对本院上报的门诊统筹医疗费用进行复审，如发现不符合医保政策规定的费用，将予以拒付，并按照规定进行处理。3.账目核对财务部门应定期与医保经办机构核对门诊统筹医疗费用账目，确保账目清晰、准确。如发现账目不符，应及时查明原因并进行调整。七、基金监督管理1.内部监督建立健全内部监督机制，医保管理部门定期对门诊统筹医疗服务进行检查，重点检查医疗服务行为、医保目录执行情况、费用结算等方面。加强对医务人员的培训教育，提高医务人员的医保政策意识和责任意识，规范医疗服务行为，防止违规违纪行为的发生。设立举报投诉电话和邮箱，接受参保人员及社会各界的监督举报。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈举报人。2.外部监督积极配合医保经办机构及相关部门的监督检查，如实提供门诊统筹医疗服务相关资料和数据。对医保经办机构及相关部门提出的问题和整改要求，及时落实整改措施，确保医保基金安全合理使用。八、信息系统管理1.系统建设与维护按照医保经办机构要求，建设完善本院医保信息系统，确保系统功能满足门诊统筹管理工作需要。定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统的稳定运行，及时处理系统故障和数据问题。2.数据管理加强医保信息数据的管理，确保数据的安全、准确和完整。建立数据备份制度，定期备份门诊统筹医疗服务相关数据。严格按照医保经办机构要求，及时上传门诊统筹医疗服务数据，实现数据的实时共享和动态监控。九、培训与宣传1.培训定期组织本院医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、门诊统筹政策、医保服务规范等，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。针对医保工作中出现的新问题、新政策，及时组织专项培训，确保医务人员准确掌握并执行相关规定。2.宣传通过多种形式向参保人员宣传门诊统筹政策，如制作宣传资料、开展宣传活动、利用医院宣传栏及微信公众号等平台进行宣传，提高参保人员对门诊统筹政策的知晓率和理解度。设立咨询服务窗口，安排专人负责解答参保人员关于门诊统筹的疑问，为参保人员提供优质的咨询服务。十、考核与奖惩1.考核建立门诊统筹工作考核制度，对各科室及相关工作人员的门诊统筹工作进行考核评价。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、信息系统管理等方面。考核方式采用定期检查与不定期抽查相结合，考核结果作为科室及个人绩效评价、评先评优的重要依据。2.奖惩对在门诊统筹工作中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予