内镜室环境卫生监测制度

PAGE内镜室环境卫生监测制度一、总则1.目的为加强内镜室环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内镜室的环境卫生监测工作，包括内镜诊疗设备、诊疗环境、工作人员手等的监测。3.职责分工医院感染管理部门：负责制定内镜室环境卫生监测计划，组织实施监测工作，对监测结果进行分析、评估和反馈，指导内镜室采取有效的感染控制措施。内镜室负责人：负责内镜室环境卫生监测工作的具体组织和实施，确保监测工作的顺利进行。内镜室工作人员：负责配合医院感染管理部门和内镜室负责人开展环境卫生监测工作，按照操作规程正确使用监测设备和试剂，及时记录监测数据。二、监测内容与方法（一）内镜诊疗设备监测1.监测项目内镜清洗消毒效果监测：包括细菌总数、致病菌检测。内镜消毒灭菌效果监测：采用化学指示卡、生物指示物等方法进行监测。2.监测方法采样时间：在内镜使用前进行采样。采样部位：从内镜的活检孔、吸引孔、送气送水孔等部位采集样本。采样方法：用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的采样液，注入内镜各孔道，反复抽吸冲洗，然后将采样液接种于无菌平皿，及时送检。检测方法：细菌总数检测采用倾注平板法，致病菌检测采用相应的鉴定方法。（二）诊疗环境监测1.监测项目空气监测：包括细菌总数、真菌总数。物体表面监测：包括细菌总数。医疗用水监测：包括细菌总数、余氯含量等。2.监测方法空气监测采样时间：选择在消毒后、操作前进行采样。采样方法：采用平板暴露法，将直径9cm的普通营养琼脂平板在室内各采样点暴露5分钟，然后送检培养。采样点数：根据内镜室面积大小确定采样点数，面积≤30m²，设3个采样点；面积＞30m²，设5个采样点。物体表面监测采样时间：选择在消毒后、操作前进行采样。采样方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。采样部位：选择内镜操作台面、仪器设备表面、门把手等部位。医疗用水监测采样时间：每天对内镜诊疗用水进行采样。采样方法：用无菌容器采集500ml水样，及时送检。检测方法：细菌总数检测采用倾注平板法，余氯含量检测采用余氯分析仪检测。（三）工作人员手监测1.监测项目细菌总数。2.监测方法采样时间：在工作人员操作前进行采样。采样方法：被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。三、监测频率1.内镜诊疗设备监测频率内镜清洗消毒效果监测：每周至少进行一次。内镜消毒灭菌效果监测：每月至少进行一次。2.诊疗环境监测频率空气监测：每月至少进行一次。物体表面监测：每周至少进行一次。医疗用水监测：每天进行监测。3.工作人员手监测频率每季度至少进行一次。四、监测结果判定与处理1.监测结果判定标准内镜清洗消毒效果监测标准：细菌总数≤20CFU/件，不得检出致病菌。内镜消毒灭菌效果监测标准：化学指示卡变色情况符合要求，生物指示物培养结果阴性。诊疗环境监测标准空气监测标准：细菌总数≤4CFU/(5分钟·直径9cm平皿)，真菌总数≤10CFU/(5分钟·直径9cm平皿)。物体表面监测标准：细菌总数≤5CFU/cm²。医疗用水监测标准：细菌总数≤100CFU/ml，余氯含量符合规定要求。工作人员手监测标准：细菌总数≤10CFU/cm²。2.监测结果处理合格结果处理：监测结果符合标准要求时，可继续开展内镜诊疗工作。不合格结果处理当监测结果不符合标准要求时，应立即停止内镜诊疗工作，查找原因，采取有效的消毒、灭菌措施进行整改，直至监测结果合格后方可继续开展工作。对监测不合格的内镜诊疗设备、诊疗环境、工作人员手等，应进行重新消毒、灭菌处理，并再次进行监测，直至合格。对监测结果进行详细记录，分析原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。同时，将监测结果及处理情况及时报告医院感染管理部门。五、质量控制1.监测人员培训医院感染管理部门定期组织内镜室工作人员参加环境卫生监测相关知识和技能培训，培训内容包括监测标准、采样方法、检测技术等，确保监测人员掌握正确的监测方法和操作技能。监测人员应经过专业培训，考核合格后方可上岗。2.监测设备与试剂管理配备符合国家标准的监测设备和试剂，定期对监测设备进行校准和维护，确保设备性能良好，检测结果准确可靠。监测设备和试剂应妥善保存，按照规定的使用期限和条件使用，避免过期或变质。3.监测过程质量控制监测人员应严格按照操作规程进行采样和检测，确保监测过程的规范性和准确性。医院感染管理部门定期对监测工作进行质量检查，对监测数据进行审核，发现问题及时纠正。六、记录与档案管理1.记录要求内镜室应建立完善的环境卫生监测记录制度，对每次监测的项目、时间、地点、方法、结果等进行详细记录。监测记录应使用统一的表格，记录内容应真实、准确、完整，不得随意涂改。2.档案管理医院感染管理部门负责