卫生局清廉医保制度

PAGE卫生局清廉医保制度一、总则（一）目的为加强卫生局医保管理工作，确保医保基金合理使用，维护医保制度的公平性、公正性和可持续性，杜绝医保领域的不正之风，特制定本清廉医保制度。（二）适用范围本制度适用于卫生局下属各级医疗机构、医保经办机构以及所有参与医保工作的工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保工作依法依规开展。2.公正性原则：公平对待每一位参保患者，不偏袒、不歧视，保障患者的合法权益。3.廉洁性原则：坚决抵制各种形式的腐败行为，保持医保工作的清正廉洁。4.效率性原则：优化医保服务流程，提高医保基金使用效率，确保医保工作高效运行。二、医保管理机构职责（一）卫生局职责1.负责制定和完善医保管理制度、政策和规划，并组织实施。2.对下属医疗机构的医保工作进行监督、检查和考核，确保医保政策的贯彻执行。3.协调处理医保工作中的重大问题和纠纷，维护医保基金安全和参保患者利益。4.加强与医保经办机构、其他相关部门的沟通协作，共同推进医保工作顺利开展。（二）医疗机构职责1.严格执行医保政策和管理制度，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。2.建立健全内部医保管理机制，明确各部门和岗位的职责，加强对医保工作的组织领导。3.做好医保政策宣传和解释工作，提高患者对医保政策的知晓率和满意度。4.定期对医保工作进行自查自纠，及时发现和整改存在的问题，防范医保违规行为的发生。（三）医保经办机构职责1.负责医保基金的筹集、管理和支付工作，确保基金安全、高效运行。2.审核医疗机构的医保费用结算申请，按照规定进行结算和支付。3.建立医保信息管理系统，及时准确记录和传递医保信息，为医保管理提供数据支持。4.加强对医保定点医疗机构的协议管理，定期进行考核评估，对违规行为进行处理。三、医保服务管理（一）就医服务1.医疗机构应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准等信息，方便患者了解。2.医务人员应严格按照诊疗规范和医保政策为患者提供服务，不得推诿、拒诊参保患者。3.加强对患者的医保政策宣传和指导，帮助患者正确使用医保基金，避免因误解政策导致的纠纷。（二）费用结算1.医疗机构应按照医保规定的结算方式和时间，及时向医保经办机构申报医保费用结算。2.医保经办机构应在规定时间内完成费用审核和结算工作，确保医保基金及时支付给医疗机构。3.严格执行医保费用结算纪律，不得虚报、多报、漏报医保费用，不得擅自调整结算标准。（三）医疗服务监管1.卫生局定期组织对医疗机构的医保服务质量进行检查，重点检查医疗行为是否规范、医保费用是否合理等。2.建立医保服务质量考核评价机制，对医疗机构的医保服务质量进行量化考核，考核结果与医保费用结算、定点资格挂钩。3.加强对医保服务投诉举报的处理，及时回应患者关切，严肃查处违规行为。四、医保基金管理（一）基金筹集1.严格按照国家规定的医保筹资标准和渠道，做好医保基金的筹集工作，确保基金足额到位。2.加强对医保基金筹集情况的监督检查，防止出现截留、挪用等违规行为。（二）基金使用1.医保基金应专款专用，不得用于平衡财政预算或挪作他用。2.医疗机构应合理使用医保基金，严格控制医疗费用不合理增长，确保基金使用效益最大化。3.建立医保基金使用监测预警机制，对基金使用情况进行实时监控，及时发现和解决基金使用过程中存在的问题。（三）基金监管1.卫生局会同财政、审计等部门，定期对医保基金的收支、管理情况进行监督检查，确保基金安全。2.加强对医保基金财务核算的管理，规范会计核算行为，确保基金账目清晰、准确。3.建立医保基金信息公开制度，定期向社会公布医保基金的收支、管理情况，接受社会监督。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.建立统一的医保信息管理系统，实现医保信息的实时采集、传输、存储和共享。2.加强医保信息系统的安全防护，保障信息系统的稳定运行和数据安全。（二）信息数据管理1.规范医保信息数据的录入、审核和维护，确保数据的准确性和完整性。2.建立医保信息数据备份制度，定期对数据进行备份，防止数据丢失。3.严格控制医保信息数据的访问权限，防止信息泄露。（三）信息统计分析1.定期对医保信息数据进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。2.加强对医保信息统计分析结果的应用，及时发现医保工作中存在的问题和趋势，采取针对性措施加以解决。六、医保监督检查（一）内部监督1.医疗机构应建立健全内部医保监督机制，加强对医保工作的日常监督检查。2.医保经办机构应加强对自身业务工作的内部监督，规范工作流程，防范风险。（二）外部监督1.卫生局接受社会各界对医保工作的监督举报，畅通投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。2.主动接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查，积极配合做好相关工作。（三）违规处理1.对违反医保制度的单位和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、暂停医保服务、解除医保协议等处理。2.对违规行为涉及的医保基金，责令限期追回；对造成基金损失的，依法追究相关人员的责任。3.建立医保违规行为记录档案，将违规单位和个人的信息纳入诚信体系，实施联合惩戒。七、医保政策宣传与培训（一）宣传工作1.制定医保政策宣传计划，通过多种渠道广泛宣传医保政策，提高公众知晓率。2.定期发布医保政策解读、工作动态等信息，增强医保工作的透明度。（二）培训工作1.组织开展医保政策和业