卫生院健康随访工作制度

PAGE卫生院健康随访工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院健康随访工作的规范化管理，提高服务质量，及时掌握辖区居民的健康状况，为居民提供连续、综合、便捷的基本医疗卫生服务，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及参与健康随访工作的相关人员，服务对象为辖区内常住居民，包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群。（三）基本原则1.以人为本原则：以居民健康需求为导向，提供个性化、人性化的健康管理服务。2.规范有序原则：严格按照国家相关法律法规、行业标准及本制度规定的流程和要求开展随访工作。3.科学精准原则：运用科学的方法和技术手段，准确收集、分析和利用健康信息，提高随访工作的质量和效果。4.隐私保护原则：尊重居民的隐私权，严格保密居民个人信息，确保居民信息安全。二、组织管理（一）成立健康随访工作领导小组由卫生院院长担任组长，分管副院长担任副组长，各科室负责人为成员。领导小组负责全面领导和协调健康随访工作，制定工作计划和目标，监督工作执行情况，解决工作中存在的问题。（二）明确职责分工1.公共卫生科：负责制定健康随访工作方案和计划，组织实施辖区居民的健康随访工作，建立健全居民健康档案，对随访信息进行收集、整理、分析和反馈。2.临床科室：配合公共卫生科开展健康随访工作，为随访对象提供必要的医疗服务和技术支持，协助进行健康评估和干预措施的制定与实施。3.护理团队：按照随访计划，深入社区、家庭为居民提供上门护理服务，如测量血压、血糖、康复指导等，同时负责随访资料的记录和整理。4.医技科室：为健康随访工作提供检验、检查等技术保障，及时出具相关报告，为健康评估提供依据。（三）人员培训定期组织健康随访工作人员参加业务培训，培训内容包括国家基本公共卫生服务规范、健康管理知识与技能、沟通技巧、信息系统操作等，提高工作人员的业务水平和服务能力。培训结束后进行考核，考核合格者方可上岗。三、随访对象及内容（一）06岁儿童1.随访次数：新生儿出院后1周内进行家庭访视，满月、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、18月龄、24月龄、30月龄、36月龄各进行一次随访。2.随访内容：包括询问儿童基本情况、喂养及患病情况，进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，开展口腔、视力、听力、血常规等检查，进行预防接种、健康指导等。（二）孕产妇1.随访次数：孕早期、孕中期各进行2次随访，孕晚期进行3次随访，产后访视2次（产后37天、产后28天）。2.随访内容：了解孕产妇基本情况、孕期健康状况、胎动情况等，进行体格检查、实验室检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝、梅毒、艾滋病等），开展孕期保健指导、自我监护方法指导、母乳喂养指导、产褥期保健指导等。（三）老年人1.随访次数：每年进行一次健康管理服务。2.随访内容：询问生活方式、健康状况等，进行体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等），辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等），开展健康指导（合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等）。（四）慢性病患者1.随访次数：高血压、糖尿病患者每年至少进行4次面对面随访，重性精神疾病患者每年至少进行4次随访。2.随访内容：高血压患者：询问症状、用药情况等，测量血压，评估血压控制情况，开展饮食、运动、心理等健康指导。糖尿病患者：询问症状、血糖、用药、饮食、运动等情况，测量血糖，评估血糖控制情况，进行糖尿病并发症筛查，开展糖尿病防治知识教育。重性精神疾病患者：了解患者精神症状、自知力、社会功能等情况，评估病情变化，指导患者服药、康复训练、生活技能训练等，提供心理支持和疏导。四、随访流程（一）预约通过电话、短信、微信公众号等方式提前与随访对象预约随访时间，告知随访内容和注意事项，确保随访对象按时接受随访。（二）准备随访工作人员根据随访对象的基本信息和健康状况，准备好相关的随访表格、检查设备、宣传资料等。（三）实施1.入户随访：对于行动不便或居住偏远的居民，随访工作人员可进行入户随访。入户时应主动出示工作证件，表明身份，与居民进行亲切沟通，营造良好的随访氛围。按照随访内容进行详细询问、检查和记录，认真填写随访表格。2.门诊随访：居民可到卫生院门诊进行随访。随访工作人员引导居民到相应科室，按照流程进行随访，完成后及时将随访信息录入居民健康档案系统。（四）记录与整理随访过程中，工作人员应认真、准确地记录随访信息，做到字迹清晰、内容完整。随访结束后，及时将随访表格整理归档，将电子信息录入居民健康档案系统，并进行审核和校对，确保信息的准确性和完整性。（五）反馈与指导根据随访结果，向居民反馈健康状况评估结果，针对存在的健康问题提出个性化的健康指导意见和建议，如饮食调整、运动计划、用药指导、定期复查等。对于发现的重大健康问题或需要转诊的患者，及时向上级医疗机构转诊，并做好转诊记录和跟踪随访。五、质量控制（一）建立质量控制小组由卫生院质量管理部门负责人担任组长，公共卫生科科长担任副组长，各随访小组组长为成员。质量控制小组负责制定健康随访工作质量控制标准和考核方案，定期对随访工作进行检查和评估。（二）质量控制标准1.随访覆盖率：辖区内各类随访对象的随访覆盖率应达到规定要求，确保不漏访。2.随访及时率：按照规定的时间节点及时进行随访，避免延误。3.随访信息准确性：随访记录内容真实、准确、完整，数据录入无误。4.健康指导有效性：根据居民健康问题提供的健康指导具有针对性和可操作性，居民能够理解并接受。（三）考核与评估1.定期对随访工作人员的随访工作质量进行考核，考核结果与绩效挂钩。2.每季度对健康随访工作进行全面评估，总结经验教训，针对存在的问题及时制定改进措施，不断提高随访工作质量。六、信息管理（一）居民健康档案管理1.建立健全居民健康档案管理制度，规范档案的建立、使用、维护和保管。2.按照国家统一标准和规范，为辖区居民建立电子化健康档案，并及时更新和完善档案信息。3.严格保护居民健康档案信息安全，设定不同的访问权限，防止信息泄露。（二）随访信息管理1.随访工作人员应及时将随访信息录入居民健康档案系统，确保信息的实时性和准确性。2.定期对随访信息进行统计分析，了解辖区居民的健康状况和疾病流行趋势，为制定卫生政策和干预措施提供依据。3.随访信息应妥善保存，保存期限按照国家相关规定执行，以便查询和追溯。七、监督与考核（一）内部监督卫生院内部成立监督小组，定期对健康随访工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。监督小组应重点检查随访工作的执行情况、质量控制情况、信息管理情况等。（二）外部考核接受上级卫生行政部门、疾病预防控制机构等对卫生院健康随访工作的考核评估，积极配合做好相关工作，认真落实考核意见和建议，不断改进工作。（三）奖惩措施1.对在健康随访工作中表现优秀的科室和个人，