卫生站医疗查对制度

PAGE卫生站医疗查对制度一、总则1.目的本制度旨在确保卫生站医疗服务的准确性和安全性，防止因查对失误导致的医疗差错和事故，保障患者的医疗权益，提高医疗质量。2.适用范围本制度适用于卫生站全体医护人员在医疗服务过程中涉及的各项操作和环节，包括但不限于挂号、就诊、检查、检验、治疗、用药、手术、护理等。3.依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等，以及医疗卫生行业标准，如《病历书写基本规范》、《临床诊疗指南》等制定。二、查对内容及要求（一）挂号环节1.患者基本信息查对医护人员在挂号时，应认真核对患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，确保准确无误。对于姓名存在生僻字或多音字的患者，应仔细询问并核实正确读音和写法，避免录入错误。2.挂号信息准确性核对确认挂号科室、就诊时间、挂号类别等信息准确无误，并打印挂号凭证交予患者。挂号凭证应包含患者基本信息、挂号信息及二维码等关键内容，方便患者就诊及后续查对。（二）就诊环节1.患者身份确认患者就诊时，医护人员应再次核对患者身份，可通过询问患者姓名、查看身份证或挂号凭证等方式进行确认。对于意识不清、婴幼儿等无法准确提供信息的患者，应与陪同人员核对患者身份，并在病历上注明核对方式及陪同人员关系。2.既往病史及过敏史询问详细询问患者既往病史、药物过敏史、家族病史等信息，并准确记录在病历中。对于存在过敏史的患者，应在病历显著位置进行标识，提醒医护人员在后续诊疗过程中注意避免使用相关致敏药物。（三）检查环节1.检查申请单信息核对开具检查申请单时，医护人员应认真核对患者基本信息、检查项目、检查部位等内容，确保申请单填写准确。检查申请单应注明患者姓名、性别、年龄、病历号、检查项目、检查目的等关键信息，并由开具医生签字确认。2.检查前患者身份及准备核对检查科室工作人员在接收患者进行检查前，应核对患者身份及检查申请单信息，确认无误后进行检查。对于需要特殊准备的检查项目，如空腹检查、肠道准备等，应在检查前再次向患者确认准备情况，确保检查结果的准确性。3.检查结果核对与记录检查完成后，检查科室工作人员应认真核对检查结果，并及时将结果录入系统或反馈给开具检查申请的科室。医护人员在收到检查结果后，应仔细核对结果与患者信息是否匹配，如有疑问及时与检查科室沟通核实。检查结果应准确记录在病历中，并由相关医护人员签字确认。（四）检验环节1.检验申请单信息核对开具检验申请单时，要求同检查申请单核对要求一致，确保申请单信息准确无误。检验申请单应注明检验项目、标本类型、采集时间、患者基本信息等内容，并由开具医生签字。2.标本采集核对医护人员在采集标本时，应严格核对患者身份，确认患者姓名、病历号等信息与检验申请单一致。按照检验项目要求，正确采集标本，确保标本质量和数量符合要求，并在标本容器上注明患者姓名、标本类型、采集时间等信息。3.标本送检核对标本采集后，医护人员应及时将标本送至检验科，并与检验科工作人员进行交接核对。交接内容包括标本数量、类型、患者信息等，双方确认无误后签字确认。4.检验报告核对与发放检验科工作人员在出具检验报告后，应认真核对报告信息与标本信息、申请单信息是否一致。核对无误后，将检验报告发放给相应科室或患者。医护人员在收到检验报告后，应再次核对报告内容，并在病历中做好记录。（五）治疗环节1.治疗方案核对医生在制定治疗方案时，应综合考虑患者病情、检查检验结果、治疗指南等因素，确保治疗方案合理、准确。治疗方案应明确治疗方法、药物使用、治疗时间等内容，并经上级医生审核签字确认。2.治疗操作前核对在进行治疗操作前，医护人员应核对患者身份、治疗部位、治疗方案等信息，确保操作准确无误。对于手术等重大治疗操作，应进行严格的术前讨论和查对，包括手术名称、手术部位、手术风险评估等内容，并由手术团队成员共同签字确认。3.治疗过程中核对在治疗过程中，医护人员应密切观察患者病情变化，按照治疗方案进行操作，并及时核对相关信息。如发现患者病情与治疗方案不符或出现异常情况，应及时调整治疗方案，并做好记录。4.治疗后核对治疗结束后，医护人员应核对患者治疗效果、用药情况、病情变化等信息，并在病历中详细记录。对于需要随访的患者，应告知患者随访时间和注意事项，并做好随访记录。（六）用药环节1.医嘱开具核对医生开具医嘱时，应认真核对患者姓名、病历号、药物名称、剂量、用法、用药时间等信息，确保医嘱准确无误。医嘱应清晰书写，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。对于特殊药物或特殊用药要求，应在医嘱中注明。2.药品领取核对护士在领取药品时，应核对药品名称、规格、数量、有效期等信息，并与药房工作人员进行交接核对。确认药品信息无误后，在药品领取单上签字确认。3.用药前核对护士在给患者用药前，应再次核对患者身份、药物名称、剂量、用法等信息，确保用药准确。严格执行“三查七对”制度，即操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.用药过程中及用药后观察核对在用药过程中，护士应密切观察患者用药反应，如出现不良反应及时报告医生并进行处理。用药后，核对患者用药效果及病情变化，并做好记录。三、查对流程及责任分工（一）流程1.首诊负责制患者就诊时，首诊医生负责全面了解患者病情，进行初步诊断和处理，并按照查对制度要求完成各项信息核对工作。2.环节交接查对在医疗服务过程中，涉及不同科室或岗位之间的交接时，交接双方应进行认真的查对，确保患者信息、治疗情况等准确传递。3.终末质量查对医疗服务结束后，由科室负责人或质量控制人员对整个诊疗过程进行终末质量查对，检查各项查对制度执行情况，发现问题及时整改。（二）责任分工1.医生职责负责患者诊疗过程中的诊断、治疗方案制定及医嘱开具等工作，并严格按照查对制度要求进行信息核对。对患者的病情变化、治疗效果等负责，并及时与护士、其他科室医生沟通协作，确保医疗服务的连续性和准确性。2.护士职责执行医嘱，负责患者的护理工作，包括标本采集、用药、治疗操作等，并在操作过程中严格执行查对制度。观察患者病情变化，及时向医生报告异常情况，并协助医生进行相应处理。参与科室间的交接查对工作，确保患者信息准确传递。3.医技科室人员职责负责各项检查、检验工作的实施，并在检查、检验前、中、后按照查对制度要求核对患者信息及结果。及时准确地出具检查、检验报告，并对报告结果负责。4.药房人员职责负责药品的调配、发放工作，在药品领取和发放过程中认真核对药品信息及患者信息。对药品的质量、有效期等负责，确保患者用药安全。5.科室负责人及质量控制人员职责负责组织本科室人员学习和执行查对制度，定期检查科室查对制度执行情况。对本科室医疗服务质量进行监控，发现问题及时督促整改，并向上级领导汇报。四、培训与监督（一）培训1.新员工培训新入职医护人员应接受卫生站医疗查对制度的专项培训，培训内容包括制度的目的、适用范围、查对内容及要求、流程及责任分工等。培训结束后，应进行考核，确保新员工掌握查对制度相关知识和技能。2.定期培训定期组织全体医护人员进行查对制度培训，培训形式可包括集中授课、案例分析、模拟演练等。通过培训，不断强化医护人员的查对意识，提高其执行查对制度的能力和水平。3.针对性培训根据不同岗位和业务特点，开展针对性的查对制度培训，如手术科室重点培训手术查对流程，药房重点培训药品发放查对要点等。（二）监督1.内部监督成立医疗质量控制小组，定期对卫生站医疗查对制度执行情况进行检查，包括病历书写、医嘱执行、检查检验报告等环节。对发现的问题及时进行反馈和整改，并跟踪整改效果。鼓励医护人员相互监督，对执行查对制度认真负责的个人或科室进行表扬和奖励，对违反制度的行为进行批评教育和处罚。2.外部监督积极配合卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查，及时整改存在的问题，不断完善医疗查对制度。五、差错处理与改进措施（一）差错处理1.差错报告一旦发现医疗查对差错，当事人应立即报告科室负责人，并填写差错报告表，详细记录差错发生的时间、地点、经过、涉及人员、患者信息、差错后果等情况。2.原因分析科室负责人组织相关人员对差错原因进行分析，查找制度执行、人员操作、流程设计等方面存在的问题。3.处理措施根据差错的严重程度和造成的后果，采取相应的处理措施，如对患者进行观察和治疗、向患者及家属道歉、进行差错登记和统计分析等。对于因查对差错导致医疗事故的，按照国家相关法律法规和医疗事故处理程序进行处理。（二）改进措施1.制定整改计划针对差错原因分析结果，制定具体的整改计划，明确整改措施、责任部门、责任人及整改期限。2.落实整改措施责任部门和责任人按照整改计划认真落实整改措施，对制度、流程、培训等方面进行优化和完善。3.效果评估整改完成后