卫生院医疗保险结算制度

PAGE卫生院医疗保险结算制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗保险结算管理，规范结算流程，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院与医疗保险经办机构之间的医保费用结算业务，以及本院内部涉及医保结算相关的各科室、岗位及工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规进行医保结算操作。2.准确性原则：确保医保费用数据准确无误，结算信息真实可靠，避免出现错算、漏算等情况。3.及时性原则：按照医保经办机构要求的时间节点，及时完成医保费用申报、审核及结算工作，不得延误。4.公平性原则：对待所有参保人员一视同仁，公平合理地结算医保费用，维护医保基金的公平使用。二、医保结算管理职责分工（一）医保管理部门职责1.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态和结算要求，并传达至相关科室。2.组织开展医保政策培训，提高全院工作人员的医保政策知晓度和业务水平。3.审核本院医保费用申报数据，确保申报信息准确、完整，符合医保政策规定。4.定期对本院医保结算情况进行分析总结，提出改进措施和建议，不断优化医保结算管理工作。（二）财务部门职责1.负责医保费用的账务处理，按照医保结算结果及时准确地记录医保收入和支出。2.协助医保管理部门核对医保费用数据，确保财务数据与医保结算数据一致。3.负责编制医保费用财务报表，向医保管理部门提供相关财务信息。（三）临床科室职责1.严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊疗、合理用药，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。2.负责本科室医保患者费用的登记、审核及上报工作，确保费用明细准确无误。3.配合医保管理部门做好医保政策宣传和解释工作，及时解答患者关于医保报销的疑问。（四）信息部门职责1.保障医保信息系统的稳定运行，确保医保费用数据的准确传输和安全存储。2.根据医保管理部门和医保经办机构的要求，及时对医保信息系统进行维护和升级，满足医保结算工作的需要。3.协助医保管理部门做好医保数据的统计分析工作，提供相关技术支持。三、医保费用申报与审核（一）申报流程1.临床科室在为参保患者提供医疗服务后，应及时将患者的费用明细录入医院信息系统。2.信息系统按照医保政策规定对费用进行初步筛选和分类，生成医保费用申报数据。3.医保管理部门定期从信息系统中提取医保费用申报数据，进行审核前的准备工作。（二）审核内容1.参保人员身份审核：核对患者的医保凭证（医保卡、电子医保凭证等）信息，确保参保人员身份真实有效，防止冒名顶替等违规行为。2.诊疗项目审核：审查诊疗项目是否符合医保目录范围，有无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。对于医保限制使用的诊疗项目，是否有相应的审批手续。3.药品使用审核：检查药品的使用是否符合医保药品目录规定，有无超量用药、滥用抗生素、使用医保目录外自费药品未告知患者等情况。重点审核高价药品、特殊药品的使用合理性。4.收费标准审核：核实收费项目及标准是否准确无误，是否按照物价部门规定的收费标准收费，有无多收费、少收费、重复收费等问题。（三）审核方式1.人工审核：医保管理部门安排专人对医保费用申报数据进行逐笔审核，重点关注疑点数据和高费用病例。2.信息系统审核：利用医院信息系统的智能审核功能，对医保费用数据进行自动筛查和比对，及时发现潜在的违规问题。3.病历审查：对于部分复杂病例或存在疑问的费用，调阅患者病历进行详细审查，核实诊疗过程的真实性和合理性。（四）审核结果处理1.经审核无误的医保费用申报数据，医保管理部门提交给财务部门进行后续结算处理。2.对于审核发现的违规费用，医保管理部门应及时通知临床科室进行整改。临床科室需在规定时间内提供详细的情况说明及整改措施，经医保管理部门审核通过后，方可进行费用调整。3.对于多次出现违规行为或整改不力的临床科室，医保管理部门将按照医院相关规定进行严肃处理，并与科室绩效考核挂钩。四、医保费用结算方式（一）总额预付结算1.医保经办机构根据本院上年度医保服务量、医疗费用等情况，确定本年度的医保总额预付指标。2.本院在每月（或每季度）末，按照医保政策规定和实际发生的医保费用，向医保经办机构申报费用结算。医保经办机构根据总额预付指标和审核情况，对本院进行费用结算。3.在总额预付结算方式下，本院应合理控制医疗费用，确保医保基金使用不超支。若出现超支情况，医保经办机构将按照相关规定进行处理，如扣减下年度总额预付指标等。（二）按项目结算1.对于部分医保目录内的诊疗项目和药品，按照实际发生的项目数量和收费标准进行结算。2.临床科室在为参保患者提供服务后，应准确记录诊疗项目和药品的使用情况，并及时上传至医院信息系统。医保管理部门审核通过后，财务部门按照医保经办机构规定的结算周期和方式进行费用结算。（三）其他结算方式根据医保政策调整或实际工作需要，医保经办机构可能会采用其他结算方式，如按病种分值结算、按床日付费等。本院应积极配合医保经办机构，按照新的结算方式要求，做好医保费用结算工作。五、医保结算资金管理（一）账户管理1.本院设立专门的医保结算资金账户，用于存放医保收入和支出款项。该账户应严格按照国家财务制度和医保管理规定进行管理，确保资金安全。2.财务部门负责医保结算资金账户的日常核算和管理工作，定期核对账户余额，编制银行存款余额调节表，保证账实相符。（二）收入管理1.医保管理部门应及时与医保经办机构核对医保结算收入数据，确保收入金额准确无误。2.财务部门在收到医保经办机构拨付的医保结算资金后，应及时入账，并按照规定进行账务处理。对于医保收入的确认，应严格遵循权责发生制原则，确保收入核算的准确性和及时性。（三）支出管理1.本院医保费用支出应严格按照医保政策规定和医院财务制度执行，确保支出合理合规。2.财务部门在支付医保费用时，应审核相关审批手续和结算凭证，确保支付金额准确、支付对象合规。对于不符合规定的医保费用支出，财务部门有权拒绝支付。（四）资金监督与检查1.医院内部审计部门定期对医保结算资金进行审计监督，检查资金收支的合规性、准确性和完整性，防范资金风险。2.医保管理部门应配合审计部门的工作，提供相关资料和数据，协助审计人员开展审计工作。对于审计发现的问题，应及时整改落实，并将整改情况报告医院管理层。六、医保结算信息管理（一）数据采集与传输1.医院信息系统应实时采集医保患者的就诊信息、费用明细等数据，并按照医保经办机构的要求进行格式转换和加密处理。2.医保管理部门定期将审核后的医保费用申报数据通过医保信息系统接口传输至医保经办机构，确保数据传输的及时性和准确性。（二）数据存储与备份1.本院应建立完善的医保结算信息存储系统，对医保费用数据、参保人员信息、结算记录等进行长期保存。存储系统应具备数据安全防护措施，防止数据丢失、泄露或被篡改。2.定期对医保结算信息进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。备份数据应定期进行检查和恢复测试，确保数据的可用性。（三）数据查询与统计分析1.医保管理部门、临床科室及相关工作人员可根据工作需要，通过医院信息系统查询医保结算相关信息，如患者费用明细、医保报销情况、科室医保费用统计等。2.利用医保结算信息系统的数据统计分析功能，对本院医保结算情况进行定期分析，包括医保费用构成、病种费用分布、医保报销比例等。通过数据分析，发现医保管理中存在的问题和潜在风险，为医院医保管理决策提供依据。七、医保结算工作纪律与违规处理（一）工作纪律1.参与医保结算工作的人员应严格遵守国家法律法规、医保政策规定和医院各项规章制度，保守医保结算工作中的机密信息。2.严禁任何形式的弄虚作假、违规操作行为，确保医保结算工作的公正性和严肃性。3.工作人员应认真履行职责，积极配合医保经办机构的工作，按时完成医保费用申报、审核及结算任务。（二）违规处理1.对于在医保结算工作中违反法律法规、医保政策规定或医院规章制度的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的处罚。处罚措施包括警告、罚款、扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等。2.对于因违规行为导致医保基金损失的，医院将依法追回损失款