卫生院病案保存制度

PAGE卫生院病案保存制度一、总则1.目的为加强卫生院病案管理，确保病案资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗质量和医疗服务水平，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及相关管理人员在医疗活动中形成的各类病案资料的保存与管理。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案管理工作合法合规。真实完整原则：病案资料应真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，保证内容完整无缺漏。安全保密原则：采取有效措施确保病案资料的安全，防止泄露、丢失和损坏，保护患者隐私。便于查阅原则：病案的保存应便于医护人员查阅、使用，以满足医疗、教学、科研及医疗纠纷处理等工作的需要。二、病案的定义与分类1.病案定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.病案分类门（急）诊病历：涵盖初诊病历、复诊病历、急诊病历等，记录患者就诊时的基本信息、症状、体征、诊断、治疗措施等内容。住院病历：包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病案的收集与整理1.收集要求医护人员应在患者诊疗活动结束后及时完成病案的书写，并按照规定的时间和流程将病案资料提交至病案室。门（急）诊病历应在患者就诊当日或规定时间内整理归档，住院病历应在患者出院后[X]个工作日内完成整理并交至病案室。病案资料应字迹清晰、内容准确、签字完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病案资料。2.整理规范病案室工作人员收到病案资料后，应按照病案的分类标准进行整理。对每份病案进行编号，确保编号唯一且连续，编号应包含年份、科室代码、流水号等信息。检查病案资料的完整性，如发现缺页、漏项等情况，及时与相关科室或人员联系补齐。将病案资料按照规定顺序排列，一般顺序为住院病案首页、入院记录……出院记录等，确保层次分明、便于查阅。四、病案的保存1.保存方式采用纸质病案与电子病案相结合的方式进行保存。纸质病案应存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。电子病案应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并进行定期备份，备份数据应异地存放。2.保存期限门（急）诊病历的保存期限不得少于[X]年。住院病历的保存期限按照以下规定执行：一般病历保存期限不得少于[X]年；涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，保存期限不得少于[X]年，自医疗纠纷、医疗事故处理终结之日起计算；死亡病历保存期限不得少于[X]年。3.保存环境要求病案库房温度应保持在[X]℃[X]℃之间，相对湿度应控制在[X]%[X]%之间。库房应保持清洁、通风良好，避免阳光直射病案资料。定期对库房进行消毒，防止病案资料受到污染和损坏。五、病案的查阅与借阅1.查阅规定本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病案时，应填写《病案查阅申请表》，注明查阅目的、病案号、患者姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，到病案室查阅。查阅病案时，应在病案室指定的区域进行，不得擅自将病案带出病案室。查阅完毕后应及时归还，不得私自留存、复制病案资料。严禁非本院人员查阅病案资料，如因特殊情况需要查阅，须经卫生院医务科批准，并按照规定办理查阅手续。2.借阅规定本院医护人员因工作需要借阅病案时，应填写《病案借阅申请表》，详细说明借阅目的、借阅期限等内容，经所在科室负责人和病案室负责人签字同意后，方可借阅。病案借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损，确保病案资料的完整性和安全性。借阅期满后，借阅人员应及时归还病案，病案室工作人员应对归还的病案进行检查，如发现病案有损坏、丢失等情况，应及时查明原因并追究相关人员责任。六、病案的复印与复制1.复印与复制范围患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等有权限的人员可以申请复印或复制病案资料。可复印或复制的病案资料包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等客观病历资料。2.申请流程申请人应填写《病案复印（复制）申请表》，注明申请人身份、与患者关系、申请复印（复制）的病案内容等信息，并提交有效身份证明。患者本人申请复印或复制病案的，应提供本人有效身份证明；患者代理人申请复印或复制病案的，应提供患者本人和代理人的有效身份证明及授权委托书。保险机构申请复印或复制病案的，应提供保险合同、承办人员有效身份证明及患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安司法机关申请复印或复制病案的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。3.复印与复制操作病案室工作人员收到申请后，应认真审核申请材料，确认申请人身份和申请内容符合规定后，按照申请人要求的内容进行复印或复制。复印或复制的病案资料应加盖卫生院病案室专用章，并注明复印或复制的日期、页数等信息。复印或复制病案资料的费用按照物价部门规定的标准收取。七、病案的质量控制1.质量检查标准病案书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准要求，内容完整、准确、规范，字迹清晰，签字齐全。病案的整理应符合病案管理的相关规定，分类准确、排列有序、编号唯一。病案的保存应符合保存环境要求，确保病案资料安全无损。2.质量检查方式定期开展病案质量检查，由病案室工作人员、医务科人员及相关专家组成检查小组，对归档的病案进行随机抽查。检查小组应按照质量检查标准对病案的书写质量、整理情况、保存状况等进行全面检查，并填写《病案质量检查表》。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改，并跟踪整改情况。3.质量考核与奖惩将病案质量纳入科室和个人绩效考核体系，对病案质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。对病案质量不符合要求的科室和个人，按照绩效考核办法进行相应的处罚，如扣减绩效分数、奖金等。八、病案的安全管理1.安全防范措施病案库房应安装防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施设备，如火灾自动报警系统、监控系统、除湿机、防虫药、防鼠板等。加强对病案库房的日常巡查，及时发现并排除安全隐患。对病案资料的电子存储设备进行加密处理，设置访问权限，防止数据泄露。2.数据备份与恢复定期对电子病案数据进行备份，备份周期不得超过[X]天。备份数据应存储在异地存储设备上，并妥善保管。制定数据恢复应急预案，定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复，保证医疗工作的正常开展。3.人员安全管理对接触病案资料的工作人员进行安全培训，提高其安全意识和操作技能，防止因操作不当导致病案资料损坏或丢失。要求工作人员严格遵守病案管理的各项规章制度，严禁违规操作，确保病案资料的安全。九、病案的信息化管理1.信息化系统建设建立完善的病案信息化管理系统，实现病案的电子化录入、存储、检索、统计分析等功能。信息化系统应具备数据安全防护、用户权限管理、数据备份恢复等功能，确保病案信息的安全可靠。2.数据录入与维护医护人员应按照规定的格式和要求，及时将病案资料录入信息化系统，确保数据准确无误。病案室工作人员应定期对信息化系统中的病案数据进行维护，包括数据更新、数据清理、数据备份等，保证数据的完整性和准确性。3.信息检索与利用通过信息化系统提供便捷的病案信息检索功能