卫生院医保科管理制度

PAGE卫生院医保科管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规及医保政策规定，结合我院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院医保科全体工作人员、各临床科室及相关职能部门。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保工作合法合规开展。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点，提供优质、高效、便捷的医保服务。3.规范管理原则：建立健全医保管理制度，规范医保服务流程，加强医保基金监管。4.持续改进原则：不断总结经验，持续优化医保管理工作，提高医保服务质量和管理水平。二、医保科职责（一）政策宣传与培训1.负责宣传国家医保政策法规，及时向全院职工传达医保政策变化。2.组织开展医保政策培训，提高全院职工对医保政策的知晓率和执行能力。（二）医保服务管理1.制定和完善医保服务规范，指导各临床科室规范开展医保服务。2.负责医保患者就医登记、身份验证、费用结算等工作，确保医保结算准确无误。3.协调处理医保患者投诉和纠纷，维护医院和患者的合法权益。（三）医保基金监管1.建立健全医保基金管理制度，加强对医保基金使用情况的日常监控和审核。2.定期开展医保基金专项检查，及时发现和纠正医保基金使用中的违规行为。3.配合医保部门开展医保基金审计和检查工作，提供相关资料和数据。（四）信息管理与统计分析1.负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统安全稳定运行。2.收集、整理、分析医保数据，定期向上级医保部门报送医保统计报表。3.利用医保数据为医院管理决策提供参考依据，促进医院合理诊疗和医保基金合理使用。三、医保服务规范（一）就医服务1.医保科工作人员应热情接待医保患者，耐心解答患者咨询，提供优质的导医服务。2.各临床科室应严格执行首诊负责制，对医保患者进行认真检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊患者。3.医生应根据患者病情合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用，不得过度医疗。（二）费用结算1.医保患者出院时，临床科室应及时办理出院结算手续，确保医保报销费用准确无误。2.医保科应认真审核医保报销费用，严格按照医保政策规定进行结算，不得多报、漏报、错报。3.对于医保报销有疑问的费用，医保科应及时与临床科室沟通核实，确保费用结算准确合理。（三）医疗文书管理1.医生应认真书写医疗文书，确保医疗文书内容真实、准确、完整，符合医保管理要求。2.医疗文书应妥善保存，以备医保部门检查和审核。四、医保基金监管制度（一）基金使用审批制度1.临床科室使用医保基金时，应填写医保基金使用审批表，注明使用项目、金额、理由等，经科室负责人签字后报医保科审核。2.医保科应根据医保政策规定对医保基金使用审批表进行审核，审核通过后报分管院长审批。3.分管院长审批同意后，临床科室方可使用医保基金。（二）基金日常监控制度1.医保科应利用医保信息系统对医保基金使用情况进行实时监控，重点监控医保目录外药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用情况。2.定期对医保基金使用情况进行统计分析，及时发现异常数据和违规行为，并采取相应措施进行处理。3.加强对医保患者住院天数、次均费用、药品占比等指标的监控，确保各项指标符合医保管理要求。（三）基金专项检查制度1.定期开展医保基金专项检查，检查内容包括医保政策执行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为规范等。2.专项检查可采取自查自纠、交叉检查、重点抽查等方式进行，对发现的问题及时进行整改。3.对医保基金使用违规行为，按照相关规定严肃处理，并追究相关人员责任。（四）基金违规处理制度1.对于医保基金使用违规行为，根据情节轻重给予相应的处理，包括警告、通报批评、暂停医保服务、追回违规费用、罚款等。2.对违规行为涉及的相关人员，按照医院内部管理规定给予相应的纪律处分，情节严重的依法依规追究法律责任。3.建立医保基金违规行为记录档案，对违规科室和个人进行跟踪管理，防止类似问题再次发生。五、医保信息管理制度（一）信息系统安全管理制度1.建立健全医保信息系统安全管理制度，明确信息系统管理人员职责，确保信息系统安全稳定运行。2.加强信息系统安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止信息系统遭受网络攻击和数据泄露。3.定期对信息系统进行安全检查和维护，及时更新系统软件和安全补丁，确保信息系统安全可靠。（二）信息数据管理制度1.严格遵守医保信息数据保密制度，加强对医保信息数据的管理和保护，防止信息数据泄露。2.规范医保信息数据的采集、录入、存储、传输、使用等环节，确保信息数据的准确性和完整性。3.定期备份医保信息数据，妥善保存备份数据，防止数据丢失。（三）信息系统操作管理制度1.制定医保信息系统操作规范，明确系统操作人员职责和权限，严禁非授权人员操作信息系统。2.操作人员应严格按照操作规范进行操作，不得擅自修改系统参数和数据，确保信息系统正常运行。3.加强对信息系统操作人员的培训和考核，提高操作人员的业务水平和安全意识。六、医保投诉处理制度（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。2.医保科工作人员接到投诉举报后应及时记录投诉内容，并向投诉人了解详细情况。3.对于不属于医保科职责范围的投诉举报，应及时告知投诉人向相关部门反映。（二）投诉处理1.医保科应在接到投诉举报后及时进行调查核实，根据调查结果提出处理意见。2.对于能够当场解决的投诉问题，应立即给予答复和解决；对于需要进一步调查处理的投诉问题，应在规定时间内给予投诉人答复。3.投诉处理结果应及时反馈给投诉人，并做好记录。（三）投诉反馈与跟踪1.定期对医保投诉处理情况进行总结分析，查找存在的问题和不足，采取有效措施加以改进。2.对投诉处理结果进行跟踪回访，确保投诉人对处理结果满意。七、医保培训制度（一）培训计划制定1.根据医保政策法规变化和医院医保管理工作需要，制定年度医保培训计划。2.培训计划应明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.国家医保政策法规解读。2.医保服务规范和流程。3.医保基金监管知识。4.医保信息系统操作技能。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院职工参加医保政策法规和业务知识培训。2.专题培训：针对医保工作中的重点、难点问题，开展专题培训。3.在线培训：利用网络平台开展医保在线培训，方便职工随时学习。