胆囊结石临床病例书写标准模板

胆囊结石临床病例书写标准模板一、病例书写的临床意义与规范要求胆囊结石是胆道系统常见疾病，其临床病例书写不仅是诊疗过程的客观记录，更是疾病诊断、鉴别、治疗决策及医疗质量追溯的核心依据。规范的病例书写需遵循《病历书写基本规范》要求，兼顾完整性、准确性、时效性与逻辑性——既要体现疾病的临床特征，又需为后续诊疗、科研统计及教学示范提供可靠素材。二、胆囊结石病例书写核心要素及规范（一）一般资料记录患者姓名、性别、年龄、职业（需注意隐私保护，避免暴露可识别身份的细节）、入院时间、主诉来源（门诊/急诊/转诊）等。示例：>患者XXX，女，45岁，职员，因“反复右上腹疼痛3月，加重2天”于2024年X月X日入院。（二）主诉需高度概括主要症状、持续时间及严重程度，语言简洁（一般不超过20字）。示例：>反复右上腹疼痛3月，加重2天（三）现病史需详细描述症状的发生、发展、演变及诊疗经过，体现疾病的时间线与逻辑关系：1.症状起始：首次出现右上腹疼痛的时间、诱因（如进食油腻食物、饮酒等）、性质（隐痛/胀痛/绞痛）、部位（右上腹/剑突下）、放射痛（右肩/背部）、持续时间、缓解方式（自行缓解/药物/体位改变）。2.病情演变：症状是否反复发作，频率、程度变化，伴随症状（如恶心、呕吐、发热、黄疸等）。3.诊疗经过：外院/本院曾行的检查（如超声、CT）、诊断、治疗（药物/手术）及效果。4.本次加重：本次症状加重的诱因、持续时间、伴随症状，与既往发作的差异。示例：>患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶向右肩背部放射，持续约1-2小时后自行缓解，未予重视。此后症状反复发作，每月1-2次，性质同前。2天前因进食油炸食品后疼痛加重，为持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，体温37.8℃，自行服用“消炎利胆片”效果不佳，遂来我院就诊。门诊查腹部超声提示“胆囊多发结石（最大约1.2cm），胆囊炎”，遂收入院。（四）既往史、个人史、家族史1.既往史：有无胆囊炎、胆道蛔虫史、腹部手术史，有无高血压、糖尿病等慢性疾病，药物过敏史。2.个人史：饮食偏好（高脂饮食/素食）、饮酒史、疫区接触史等（胆囊结石与饮食结构相关，需重点记录）。3.家族史：家族中有无胆囊结石、胆道肿瘤等疾病史。（五）体格检查重点记录腹部体征，兼顾全身情况：生命体征：体温、心率、呼吸、血压（如发热需注明，提示感染可能）。腹部：腹部外形、右上腹压痛（Murphy征是否阳性）、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下触诊，肠鸣音变化。其他：皮肤巩膜有无黄染，心肺听诊等。示例：>体温37.8℃，心率88次/分，血压120/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（六）辅助检查需按时间顺序记录关键检查结果，注明检查时间、地点（本院/外院）：1.影像学检查：超声（胆囊大小、壁厚、结石数量/大小/位置、有无胆囊萎缩）、CT/MRI（必要时，评估结石与胆管关系）。2.实验室检查：血常规（白细胞、中性粒细胞是否升高）、肝功能（ALT、AST、胆红素、ALP等）、凝血功能（手术指征评估）。示例：>2024年X月X日我院门诊超声：胆囊大小约8×3cm，壁厚0.4cm，腔内探及多发强回声光团，最大约1.2cm，后方伴声影，可随体位移动；肝内外胆管无扩张。血常规：WBC11.2×10⁹/L，NEUT%78%；肝功能：ALT56U/L，TBIL18.2μmol/L，余正常。（七）初步诊断需体现病因、病理解剖、病理生理层次，示例：>1.胆囊多发结石伴慢性胆囊炎急性发作>2.肝功能异常（轻度）（八）诊疗计划需结合病情制定个体化方案，体现诊断与治疗的逻辑：1.完善检查：如MRCP（评估胆管情况）、心电图等。2.治疗措施：内科治疗：禁食/低脂饮食、抗感染（如头孢类+甲硝唑）、解痉止痛（如山莨菪碱）、保肝等。外科评估：若保守治疗效果差、结石嵌顿或合并并发症（如胆囊穿孔、胆管炎），评估腹腔镜胆囊切除术指征。3.病情观察：腹痛、体温、血常规、肝功能变化。三、病例书写注意事项（一）鉴别诊断的记录需在现病史或诊断分析中体现鉴别思路，如与“胃十二指肠溃疡、急性胰腺炎、右肾结石”等疾病的鉴别点（如疼痛部位、伴随症状、辅助检查特征）。（二）病情演变的动态追踪若患者住院期间病情变化（如疼痛加重、黄疸出现），需补充记录新的症状、体征、检查及治疗调整，体现诊疗的连续性。（三）医患沟通与知情同意需记录与患者/家属的沟通内容（如手术风险、保守治疗利弊），并注明“已告知患者及家属病情及诊疗方案，患者知情同意并签字”。（四）隐私与数据安全避免记录可识别患者身份的细节（如家庭住址、工作单位全称），数字类信息（如电话号码、身份证号）需隐去或脱敏。四、病例质量控制与持续改进（一）三级审核机制住院医师完成病历后，主治医师需重点审核现病史的逻辑性、辅助检查与诊断的关联性、诊疗计划的合理性；主任医师或科主任定期抽查，确保病历质量。（二）培训与考核通过病例书写讲座、典型病例点评（如“胆囊结石合并Mirizzi综合征”的特殊病例书写要点）、模拟病例书写考核，提升医师的规范书写能力。（三）信息化辅助利用电子病历系统的模板提醒（如必填项、逻辑校验）、术语库（规范诊断及检查术语），减少书写错误。结语规范的胆囊结石病例书写是临床思维的具象化体现，需兼顾“疾病特征记录”与“