急性肺栓塞抢救流程

急性肺栓塞，这个潜藏在我们呼吸与心跳之间的“沉默杀手”，常常以迅雷不及掩耳之势夺走生命。对于临床医生而言，面对这类患者，每一秒的判断与行动都关乎生死。一个清晰、高效、专业的抢救流程，是我们与死神赛跑时最有力的武器。本文将系统梳理这一抢救过程中的关键环节，力求为临床实践提供一份既严谨又具操作性的行动指南。一、快速识别与评估：生命体征的“红色警报”急性肺栓塞的抢救，成功的关键始于第一时间的识别。典型的“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征虽有提示意义，但在实际临床中，许多患者的表现并不典型，尤其是那些老年或合并多种基础疾病的患者，可能仅表现为不明原因的呼吸困难加重、意识改变或血压下降。因此，对于存在静脉血栓栓塞症高危因素（如长期卧床、术后、肿瘤、妊娠、口服避孕药等）的患者，一旦出现上述可疑症状，需立即警惕急性肺栓塞的可能。初步评估的核心在于快速判断患者的危险分层。这直接决定了后续治疗策略的选择。我们需要迅速评估患者的生命体征是否稳定，有无休克或低血压的迹象（例如，收缩压显著下降、组织低灌注表现如意识模糊、皮肤湿冷等）。同时，结合患者的症状、体征及初步检查（如心电图有无典型的SⅠQⅢTⅢ改变，虽然不特异但有提示意义；床旁超声能否快速发现右心负荷增加的迹象），对患者进行初步的危险度分层。这一步的目的是识别出那些最危重、需要立即启动更积极干预措施的高危患者。常用的评估工具可以帮助我们，但临床医生的综合判断至关重要。二、立即启动的核心干预措施：为生命续航一旦高度怀疑或确诊高危急性肺栓塞，应立即启动抢救预案，并同时通知相关科室（如心血管内科、呼吸内科、介入科或急诊科团队）协同作战。（一）呼吸与循环支持：维持生命的基石任何危及生命的急症，呼吸与循环的稳定都是首要任务。*呼吸支持：确保患者气道通畅，给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在目标范围内。对于严重低氧血症或呼吸衰竭的患者，需评估是否需要无创或有创机械通气支持。但需注意，机械通气可能增加胸腔内压力，影响右心功能，应谨慎调节参数。*循环支持：对于出现低血压或休克的患者，应立即给予液体复苏，以增加右心室前负荷，改善心输出量。但需注意避免过量补液加重右心负担。若液体复苏效果不佳，应及时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，保证重要脏器灌注。在某些情况下，正性肌力药物也可能有助于改善右心功能。（二）抗凝治疗：阻断血栓进展的关键除非存在明确的禁忌证，对于确诊或高度怀疑急性肺栓塞的患者，一旦完成初步评估，应尽早启动抗凝治疗。抗凝治疗的目的是防止血栓进一步扩大，并降低复发风险。*初始抗凝：对于大多数患者，皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠是常用的初始抗凝方案。对于血流动力学不稳定、预计需行溶栓或介入治疗的高危患者，普通肝素静脉输注可能更为合适，因其起效快、作用可迅速逆转。在使用肝素类药物时，需注意监测相关指标（如活化部分凝血活酶时间），并根据患者体重、肾功能等调整剂量。*口服抗凝药物：在患者病情稳定后，可过渡到口服抗凝药物。新型口服抗凝药因其使用方便、无需常规监测凝血指标等优势，在临床上的应用日益广泛，但需严格掌握其适应证和禁忌证。华法林作为传统口服抗凝药，在某些特定情况下仍在使用，但其起效慢、需频繁监测国际标准化比值，且受多种食物和药物影响。（三）再灌注治疗：高危患者的“救命稻草”对于高危（大面积）急性肺栓塞患者，即出现血流动力学不稳定（休克或低血压）的患者，在排除禁忌证后，应尽快考虑行再灌注治疗，以迅速解除肺动脉阻塞，恢复肺血流，改善右心功能。*溶栓治疗：静脉溶栓是目前临床上最常用的再灌注治疗方法。常用的溶栓药物包括阿替普酶、尿激酶等。溶栓治疗有严格的时间窗和禁忌证（如活动性出血、近期手术或创伤史、严重高血压等），在决定溶栓前必须仔细评估获益与风险。溶栓过程中及溶栓后，需密切监测患者生命体征及出血并发症。*介入治疗：对于有溶栓禁忌证、溶栓失败或溶栓后病情仍不稳定的高危患者，经皮导管介入治疗（如导管内溶栓、机械血栓清除术）可作为一种重要的替代或补救措施。对于某些选择性患者，介入治疗可能比全身溶栓更安全有效。*外科手术取栓：由于手术风险较高，目前外科血栓切除术仅适用于极少数情况极其危重、无法行溶栓或介入治疗的患者，或作为其他治疗失败后的最终选择。三、病情相对稳定后的进一步管理与监测在度过急性期后，患者的病情逐渐趋于稳定，但仍需密切监测和后续治疗。*抗凝方案的调整与维持：根据患者的具体情况（如病因、出血风险、肾功能等），选择合适的长期口服抗凝药物，并确定抗凝疗程。对于由可逆性危险因素引起的肺栓塞，抗凝疗程可能为几个月；对于特发性或合并慢性危险因素的患者，可能需要更长时间甚至终身抗凝。*并发症的防治：密切监测有无出血、感染等并发症。对于右心功能不全的患者，需注意心功能的恢复情况，必要时给予相应治疗。*病因探寻与预防：在患者病情稳定后，应积极探寻导致肺栓塞的危险因素，如是否存在下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、易栓症等，并采取相应的预防措施，以降低复发风险。四、多学科协作与沟通：提升抢救成功率的保障急性肺栓塞的抢救往往需要多学科团队的紧密协作，包括急诊科、心内科、呼吸科、影像科、介入科、检验科等。高效的团队协作和顺畅的沟通，能够确保各项检查和治疗措施快速、有序地实施。同时，与患者家属的及时沟通，告知病情的危重程度、治疗方案及可能的风险，也是医疗工作中不可或缺的一环。结语急性肺栓塞的抢救是一场与时间的赛跑，也是对临床医生专业素养、判断能力和团队协作能力的严峻考验。从快速识别、危险分层，到呼吸循