医院感染应急预案脚本

医院感染应急预案脚本第一章总则1.1目的本预案旨在通过标准化、流程化、数据化的手段，在院内出现疑似或确诊医院感染（HealthcareassociatedInfection，HAI）聚集事件时，于2小时内完成风险评估、4小时内完成现场封控、6小时内完成流调溯源、24小时内完成消毒与医疗秩序恢复，最大限度降低患者、家属及医务人员的感染风险，保障医疗安全与公共卫生安全。1.2适用范围适用于××市××医院（以下简称“本院”）所有院区、科室、合作外包单位、进修实习人员及临时施工、维保、配送等第三方人员。1.3法规与制度依据《中华人民共和国传染病防治法》（2013修正）《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672022）《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号）《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2020〕370号）本院《医院感染管理质量考核细则（2023版）》1.4工作原则统一指挥、分级负责；预防为主、平急结合；依法规范、科学精准；信息透明、联防联控。第二章组织体系与职责2.1应急指挥部总指挥：院长（法人代表）副总指挥：主管医疗副院长、主管后勤副院长成员：院感科、医务部、护理部、公共卫生科、后勤保障部、信息科、药剂科、检验科、保卫科、宣传科、财务科、工会、外包服务公司负责人。2.2现场工作组A.流调溯源组（院感科牵头）职责：完成病例定义、个案调查、密接判定、传播链绘制、标本采集送检。B.医疗救治组（医务部牵头）职责：确诊患者转运、隔离病区扩容、重症救治、抗菌药物会诊、死亡病例讨论。C.消毒隔离组（护理部+后勤保障部）职责：阳性环境封控、终末消毒、消毒效果评价、防护物资发放。D.信息报告组（信息科+院感科）职责：网络直报、院内广播、短信平台、舆情监测、数据可视化大屏。E.后勤保障组（后勤保障部+财务科）职责：应急物资采购、隔离人员食宿、医疗废物转运、应急资金拨付。F.安全保卫组（保卫科）职责：封控线设置、人员只进不出、110/120通道疏导、突发事件处置。G.心理疏导组（工会+精神心理科）职责：一线员工心理干预、患者家属情绪安抚、24小时热线。2.3应急专家库由省级医院感染、呼吸、重症、检验、消毒、法学等6个专业共30名高级职称专家组成，启动后30分钟内远程或现场到位。第三章风险评估与分级响应3.1风险分级标准Ⅳ级（蓝色）：单发病例，无院内续发；Ⅲ级（黄色）：2例及以上，或涉及1个病区；Ⅱ级（橙色）：3例及以上，或涉及2个及以上病区，或出现ICU、手术室等关键区域；Ⅰ级（红色）：死亡1例及以上，或5例及以上，或新发病原体（如新型冠状病毒新变异株）。3.2响应启动权限Ⅳ级由院感科主任决定；Ⅲ级由主管副院长决定；Ⅱ级由院长决定；Ⅰ级由院长报市卫健委后决定。3.3响应终止标准末例病例发病后最长潜伏期×2天数内无新发病例，且终末消毒效果评价合格，经指挥部评估后终止。第四章监测、预警与报告4.1监测网络“三级哨点”：一级：临床医生工作站弹窗提示（症状+检验指标）；二级：微生物室多重耐药菌自动预警（WHONET规则库）；三级：院感科实时抓取电子病历、LIS、PACS、手麻系统数据，AI聚类算法（Python+LightGBM）每小时扫描一次。4.2预警阈值同病区同种病原体同源性≥95%且2例以上；或24小时内发热≥38℃伴传染指征≥3例。4.3报告时限临床一线：发现后30分钟内向科主任、护士长报告；科主任：1小时内电话+企业微信报院感科；院感科：2小时内完成初步核实，Ⅲ级及以上事件同步向市疾控中心网络直报。4.4报告内容患者基本信息、发病时间、首发症状、检验结果、抗菌药物使用、48小时内活动轨迹、已采取的控制措施。第五章现场处置流程5.1先期处置（0–30分钟）1.病区主任宣布“就地封控”，关闭中央空调，保留新风；2.护士站打印《临时封控告知书》，张贴于病区入口；3.保卫科设置警戒线，仅保留1医1护1保洁最小作战单元；4.信息科开通“应急WiFi”，保障远程会诊。5.2流调溯源（30分钟–4小时）1.定义病例：依据国家标准+本院补充（如新增本院特有的侵入性操作相关感染定义）；2.个案调查：使用《××医院HAI个案调查表V5.3》（含76项字段），现场扫码录入平板，数据直传院感科服务器；3.密接判定：同病房、同操作、同电梯、同餐饮≥15分钟无有效防护人员；4.标本采集：双拭子（鼻+咽）+环境涂抹（5×5cm规格板，无菌拭子蘸取0.4%含氯消毒液中和剂）；5.同源性检测：本院NGS平台24小时内完成全基因组测序，相似度≥99%判定为同一起暴发。5.3隔离转运（2小时–6小时）1.隔离病区选择：启用“负压隔离楼B栋”，空出整层20间病房，容量40张床；2.转运路线：从普通病区经“污物电梯T2”→连廊→B栋，全程由保卫科交通管制；3.转运人员：二级防护+正压头罩；4.交接单：使用《××医院新冠/多重耐药菌患者交接单V3.1》，扫码签收。5.4消毒与医疗废物处置（同步进行）1.消毒原则：先清洁后消毒，先医疗区域后公共区域；2.消毒剂配置：①物体表面：5000mg/L含氯消毒液，作用30分钟；②精密仪器：75%乙醇+3%过氧化氢湿巾；③空气：3%过氧化氢气溶胶喷雾，20ml/m³，密闭60分钟；3.消毒效果评价：采用嗜热脂肪芽孢杆菌生物指示剂（10^6CFU/片），培养阴性判定合格；4.医疗废物：双层黄色医疗废物袋鹅颈结封口，外表面喷洒2000mg/L含氯消毒液，贴“高度感染性”警示标识，称重记录后由“医废在线”系统扫码出库，48小时内交由××环保公司焚烧。5.5风险沟通与舆情管理1.统一出口：宣传科科长任新闻发言人；2.发布时限：事件发生后4小时内完成首次官方发布；3.发布渠道：官网、微博、微信公众号、院内电子屏；4.发布模板：事件概况、已采取措施、就诊指引、心理热线、法律责任提示；5.舆情监测：使用“清博”系统每30分钟抓取一次关键词，出现负面热搜前20即启动“下沉”预案。第六章医疗救治与资源调配6.1扩容方案启动“三级扩容”：一级：本科室倒出的相对清洁区域，增加6张床；二级：院内应急楼，48小时内增加60张床；三级：对口托管的××方舱医院，24小时内可接收200张床。6.2人员梯队“1+3+6”模式：1名主任医师+3名主治医师+6名住院医师组成一个救治单元；护理采用“4班2运转”，每班6小时，每病区最低配置1:2护患比。6.3药品与耗材启动“应急药械清单”：抗感染：头孢他啶/阿维巴坦、替加环素、多黏菌素B各≥200支；抗病毒：奈玛特韦/利托那韦≥500疗程；耗材：N951860型号≥10000只、正压头罩≥100套、双层手套≥20000副；所有物资采用“RFID+智能柜”管理，领用时间≤3分钟。6.4设备调配本院拥有ECMO5台、有创呼吸机87台、高流量湿化仪120台；出现Ⅰ级事件时，设备科30分钟内完成“设备地图”重排，优先保障ICU、急诊科、儿科。第七章培训与演练7.1培训对象全院在岗人员（含第三方）覆盖率100%，新入职员工岗前培训率100%，保洁、保安、护工等“重点人群”季度强化培训率100%。7.2培训内容理论：法律法规、病原学、标准预防、消毒技术、职业暴露处置；技能：手卫生5时刻、穿脱防护用品12步骤、气溶胶喷雾消毒机操作、医废鹅颈结封口。7.3考核方式线上：企业微信“感控学院”题库随机100题，≥90分合格；线下：OSGA（客观结构化感控考核）站考，设置6站，每站2分钟，≥85分合格；不合格人员：离岗补训48小时，扣发当月绩效10%。7.4演练频次桌面推演：每季度1次；实战演练：每半年1次，随机抽取科室不提前告知；跨部门联合演练：每年与市疾控中心、120急救中心、消防支队联合开展1次。7.5演练评估采用“演练量化评分表”100分制，<80分视为失败，48小时内完成整改报告；演练视频保存3年，作为法律举证材料。第八章监督、考核与奖惩8.1监督机制院感质量与安全委员会每月抽查2个病区，发现问题开具《感控督办单》，限期3天整改；市卫健委每年飞行检查1次，发现问题按《行政处罚法》顶格处罚。8.2考核指标1.医院感染发病率≤1.5%；2.Ⅲ级及以上事件响应时间≤2小时；3.手卫生依从性≥95%；4.消毒效果生物监测合格率100%；5.员工职业暴露后规范处置率100%。8.3奖惩条款奖励：对及时发现并报告Ⅲ级及以上事件的第一人，一次性奖励5000元，年度考核加5分；惩罚：瞒报、迟报、漏报导致疫情扩散，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》给予记过直至开除；造成严重后果的，移交司法机关，以“妨害传染病防治罪”追究刑责。第九章信息化支撑9.1系统架构“1个平台+3大库+5类接口”：平台：××医院感控应急指挥平台（Java+SpringCloud微服务）；3大库：病例库、病原体库、物资库；5类接口：电子病历、LIS、PACS、手麻、人事。9.2功能模块实时预警大屏、移动端流调APP、消毒任务工单、医废在线追溯、员工健康打卡、AI语音外呼（密接通知）。9.3数据安全采用“三级等保”，所有日志留存≥6个月；敏感数据经SM4加密；外网数据通过VPN+堡垒机访问；每月渗透测试1次，漏洞24小时内修复。第十章后勤与财务保障10.1物资储备建立“1+3”仓库：1个中心库（地下一层，500m²，恒温15–25℃）；3个科室二级库（ICU、手术室、急诊科）；储备量按照“日均消耗量×30天”动态调整，每月5号自动生成采购计划。10.2财务绿色通道启动应急响应后，财务科即刻开启“无合同、无发票”预付机制：单笔≤50万元由总会计师短信审批；50–200万元由院长短信+邮件审批；>200万元由党委会微信群视频审批，2小时内到账。10.3生活后勤保障被隔离人员每日餐标60元，由营养科配餐，提供清真、素食、低盐低糖选项；住宿使用“员工休整楼”，单人单间，配备WiFi、独立卫浴、心理疏导书籍；被隔离人员每日发放补助200元，计入工资条免税。第十一章法律责任与对外衔接11.1法律责任瞒报导致传播：依据《刑法》第330条，处三年以下有期徒刑；拒绝隔离：由公安机关协助强制执行，依据《传染病防治法》第39条；医废流失：依据《医疗废物管理条例》第48条，对医院最高罚款50万元，责任人罚款5000–2万元。11.2对外衔接与市疾控中心、120、血站、殡仪馆、环保局、公安局、网信办、街道办建立“8方微信群”，出现Ⅰ级事件时，30分钟内召开现场联合指挥部会议，共享流调信息，统一对外口径。第十二章终止与复盘12.1终止流程由院感科提交《终止评估报告》→指挥部审核→院长签字→院内公示7天→报市卫健委备案。12.2复盘机制采用“5W2H+鱼骨图”双工具：1.24小时内完成时间轴；2.72小时内召开复盘会，全程录音；3.7天内输出《复盘报告》，含改进清单（不少于10条）；4.改进清单纳入下一年度质量目标，完成率≥90%。12.3案例记录2023年9月本院曾发生“ICU耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌”Ⅱ级事件，通过本预案在4小时内完成封控，7天内无续发病例，节省直接经济损失约320万