卫生院工作自查制度

PAGE卫生院工作自查制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本工作自查制度。通过定期开展自查工作，及时发现卫生院在医疗、护理、管理等各方面存在的问题，采取有效措施加以整改，不断提升卫生院整体服务水平，为患者提供更加优质、安全、高效的医疗服务。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。涵盖卫生院各个科室，如临床科室、医技科室、药房、收费处、后勤科室等。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保自查工作合法合规。全面覆盖原则：对卫生院工作的各个环节、各个岗位进行全面自查，不留死角。客观公正原则：以事实为依据，客观准确地查找问题，不隐瞒、不夸大，公正地评估卫生院工作状况。持续改进原则：将自查结果作为改进工作的重要依据，制定切实可行的整改措施，持续提升卫生院工作质量。二、自查组织与职责1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查领导小组。领导小组职责如下：负责制定自查计划和方案，明确自查的范围、内容、方法、时间安排等。组织开展自查工作，协调解决自查过程中出现的问题。对自查结果进行审核和分析，研究制定整改措施，并监督整改落实情况。定期向上级主管部门汇报自查工作情况。2.自查工作小组各科室成立自查工作小组，由科室负责人担任组长，成员包括本科室全体工作人员。科室自查工作小组职责如下：按照卫生院自查领导小组的统一部署，负责本科室的自查工作。对本科室的医疗服务、医疗质量、人员管理、设备设施、环境卫生等方面进行全面自查，如实记录自查情况。针对自查发现的问题，提出初步整改意见，并及时向科室负责人汇报。协助卫生院做好整改措施的落实工作，跟踪整改效果。三、自查内容与标准1.医疗质量管理诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径开展诊疗活动，有无违反诊疗规范的行为。病历书写质量：查看病历书写是否及时、准确、完整，字迹是否清晰，诊断与治疗是否相符，医嘱是否合理，有无缺项、漏项等情况。医疗安全管理：检查医疗风险评估、防范措施落实情况，如手术安全核查、危急值报告与处理、患者身份识别、输血安全等是否符合要求。抗菌药物合理使用：审查抗菌药物使用是否符合指征，是否存在过度使用、滥用抗菌药物的现象，抗菌药物使用强度是否合理。2.护理质量管理护理操作规范：检查护士在护理操作过程中是否严格遵守无菌技术、查对制度、分级护理制度等，操作是否熟练、准确、规范。护理文书书写：查看护理记录是否及时、准确、客观，与医疗记录是否一致，有无涂改、伪造等情况。患者护理安全：检查病房设施安全、患者跌倒坠床防范、压疮预防与护理等措施是否到位，患者护理满意度情况。3.医技质量管理检验检查报告质量：审核检验检查报告结果是否准确、可靠，报告时间是否符合规定，有无漏报、错报等情况。设备性能与维护：检查医技科室设备是否正常运行，性能指标是否符合要求，设备维护保养记录是否完整。实验室生物安全管理：查看实验室生物安全防护措施是否落实，操作人员是否严格遵守操作规程，医疗废物处理是否规范。4.药品管理药品采购与验收：检查药品采购渠道是否合法，采购流程是否规范，验收记录是否完整，药品质量是否合格。药品储存与保管：查看药品储存条件是否符合要求，药品摆放是否整齐有序，有无过期、变质、失效药品。药品调剂与使用：审查药品调剂过程是否准确无误，药师是否对患者进行用药指导，有无不合理用药情况。5.医院感染管理消毒隔离措施落实情况：检查各科室消毒隔离制度执行情况，医疗器械、环境物表消毒是否达标，医疗废物分类收集、运送、暂存是否规范。医院感染监测与防控：查看医院感染监测指标是否正常，有无医院感染暴发事件的监测、报告与处置记录，医务人员手卫生依从性情况。6.财务管理财务制度执行：检查财务管理制度是否健全，财务人员是否严格遵守财务纪律，会计核算是否规范，账账、账实是否相符。收费管理：审查收费项目、标准是否合规，收费票据使用是否正确，有无乱收费、漏收费现象。专项资金使用：查看专项资金使用是否专款专用，审批手续是否齐全，资金使用效益是否得到充分发挥。7.行政管理岗位职责履行：检查各科室工作人员岗位职责履行情况，有无推诿扯皮、不作为等现象。工作制度执行：查看卫生院各项工作制度，如考勤制度、会议制度、值班制度等是否严格执行。信息管理：审查医院信息系统运行是否正常，信息数据是否准确、安全，信息报送是否及时、准确。8.后勤保障管理设施设备维护：检查卫生院基础设施、设备设施维护情况，如水电气供应、污水处理、电梯运行等是否正常，有无安全隐患。环境卫生管理：查看卫生院环境卫生状况，包括室内外清洁、绿化、垃圾分类处理等是否符合要求。物资供应管理：审查物资采购、储存、发放流程是否规范，物资库存是否合理，有无浪费现象。四、自查方法与频率1.自查方法日常检查：各科室自查工作小组每日对本科室工作进行自查，及时发现并纠正存在的问题。定期检查：卫生院自查领导小组每月组织一次全面自查，对各科室工作进行集中检查。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。专项检查：针对医疗安全、医疗质量、医院感染等重点领域或关键环节，适时开展专项自查，深入查找存在的问题，分析原因，制定针对性措施。2.自查频率各科室每日进行自查，形成自查记录。卫生院每月进行一次全面自查，每年不少于12次。根据工作需要，适时开展专项自查，专项自查频率根据实际情况确定。五、自查结果处理1.问题记录与汇总各科室自查工作小组对自查发现的问题要详细记录，包括问题发生的时间、地点、涉及人员、问题描述等。卫生院自查领导小组对各科室上报的问题进行汇总整理，形成卫生院自查问题清单。2.原因分析针对自查发现的问题，组织相关人员进行原因分析。从管理制度、人员素质、工作流程、设备设施等方面查找问题产生的根源，明确问题的性质和严重程度。3.整改措施制定根据问题原因分析结果，制定切实可行的整改措施。整改措施要明确责任部门、责任人、整改期限和整改目标，确保整改工作有的放矢，取得实效。4.整改落实与跟踪责任部门和责任人按照整改措施认真组织实施整改工作。卫生院自查领导小组对整改情况进行跟踪检查，定期通报整改进展情况。对整改不力的部门和个人进行督促指导，确保整改工作按时完成。5.效果评估整改期限结束后，对整改效果进行评估。通过复查相关工作环节、查看整改记录、收集患者反馈等方式，验证整改措施是否有效，问题是否得到彻底解决。如整改效果未达到预期目标，要重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至问题得到妥善解决。6.资料归档将自查计划、自查记录、问题清单、整改措施、整改落实情况及效果评估等资料进行整理归档，作为卫生院质量管理的重要档案资料保存，以备查阅和追溯。六、监督与考核1.监督机制卫生院设立内部监督岗位，负责对自查工作及整改落实情况进行全程监督。监督人员定期对各科室自查工作开展情况进行检查，确保自查工作按要求认真落实。鼓励全体职工参与监督，设立举报信箱和举报电话，对发现的违规行为和问题及时进行举报。对举报属实的人员给予适当奖励。2.考核制度将自查工作及整改落实情况纳入科室和个人绩效考核内容。对自查工作认真、问题整改到位的科室和个人给予表彰和奖励；对自查工作敷衍了事、问题整改不力的科室和个人进行批评教育，并按照绩效考核办法扣减相