变应性支气管肺曲霉病临床实践指南课件

《ISHAM-ABPA专家工作组对变应性支气管肺曲霉病/真菌病诊断、分类及治疗临床实践指南的修订》权威指南的全新解读目录第一章第二章第三章指南概述诊断标准突破性调整分类系统重构与细分目录第四章第五章第六章治疗原则与药物推荐特殊情况处理环境控制与预防指南概述1.修订背景与目的2013版指南中血清总IgE阈值（≥1000IU/mL）敏感度不足（91%），导致部分患者漏诊，修订后降低至500IU/mL以提升敏感度至98%，覆盖更多潜在病例。诊断标准滞后性明确区分ABPA（曲霉属致敏）与ABPM（非曲霉属真菌致敏），避免临床混淆，指导精准治疗策略选择。病原学分类细化新增伊曲康唑作为激素禁忌患者的替代方案，并规范激素疗程（4个月内完成减量），以降低复发率并减少长期激素副作用。治疗策略优化01由既往特指烟曲霉过敏扩展至所有曲霉属（如黄曲霉、黑曲霉）引起的变应性真菌病，均使用ABPA术语，统一诊断标准。曲霉属范围扩展02曲霉属以外的真菌（如裂褶菌、镰刀菌）致敏引起的相似临床表现，明确归类为ABPM，需依赖特异性IgE及病原学培养确诊。非曲霉属真菌界定03无明确基础疾病但存在咯黏液栓、指套征或肺不张的患者，若符合免疫学标准，亦可纳入ABPA/ABPM诊断范畴。临床-影像学纳入标准04高密度黏液栓（CT值高于骨骼肌）被确认为ABPA特异性表现，联合血清总IgE≥500IU/mL可独立支持诊断。血清学与影像学联动ABPA/ABPM定义更新诊断标准革新血清总IgE阈值调整至≥500IU/mL，取消沉淀抗体检测，推荐烟曲霉sIgE（≥0.35kUA/L）作为首选筛查工具，敏感度达99%-100%。基础疾病扩展在哮喘、囊性纤维化基础上新增COPD、支气管扩张及其他临床-影像学表现（如黏液栓），覆盖非哮喘/非CF高危人群。治疗分层管理根据临床分型（如ABPA-S、ABPA-CB）制定个体化方案，推荐糖皮质激素联合抗真菌药（伊曲康唑/伏立康唑），生物制剂（奥马珠单抗）用于难治性病例。指南核心变化汇总诊断标准突破性调整2.基础疾病范围扩展新增疾病类型：在原有哮喘、囊性纤维化（CF）基础上，指南明确纳入慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张及其他临床-影像学表现（如黏液栓、游走性阴影）。这一修订覆盖了非哮喘/非CF人群，尤其关注COPD患者（其病死率较哮喘合并ABPA更高），有助于早期识别高危人群。临床-影像表现补充：对于无明确基础疾病但存在咯黏液栓、指套征或肺不张的患者，也可纳入诊断范畴。这一调整避免了因传统基础疾病限制导致的漏诊，尤其适用于影像学特征典型但无哮喘/CF病史的病例。结构性肺病关联：指南强调支气管扩张等结构性肺病与ABPA的密切关联，提示即使无典型哮喘症状，若存在结构性改变合并真菌致敏证据，仍需高度怀疑ABPA可能。血清总IgE阈值下调:2024年指南将诊断阈值从历史标准调整为≥500U/ml，敏感度提升的同时保持特异度，扩大潜在患者覆盖范围。嗜酸性粒细胞标准保留但简化检测流程:维持≥0.5×10^9/L的计数标准，但取消烟曲霉沉淀抗体检测，转向更易实施的真菌特异性IgG测定。基础疾病范围显著扩展:诊断基础疾病从哮喘/囊性纤维化增至5类（含COPD等），反映临床实践发现的非典型病例（无哮喘病史患者占比提升）。ABPM诊断强化微生物证据:新增2次痰培养或1次灌洗液培养阳性要求，提高真菌病诊断的病原学准确性。免疫学指标精细化胸部HRCT的核心地位：高密度黏液栓（CT值高于骨骼肌）被确认为ABPA特异性表现（敏感度35%、特异度100%），可独立支持诊断。中心性支气管扩张、游走性浸润影仍是重要影像学标志。痰培养的重新定位：不推荐用于ABPA诊断（因敏感度低且难区分定植与感染），但对变应性支气管肺真菌病（ABPM）需2次痰培养或单次BALF培养阳性。痰培养在评估唑类耐药性方面具有治疗指导价值。病原学检测分层：对ABPA强调烟曲霉sIgE/IgG的免疫学检测，而ABPM需结合非曲霉属真菌（如裂褶菌）的特异性抗体及培养结果，体现病原学差异化的诊断策略。影像学与病原学优化分类系统重构与细分3.急性活动期（I期）：以哮喘急性加重、咳棕黄色黏液痰为特征，血清总IgE显著升高（通常>1000IU/mL），影像学可见游走性肺部浸润影。治疗首选口服糖皮质激素联合抗真菌药物，需密切监测IgE及影像学变化。缓解期（II期）：症状改善或消失，IgE水平下降至基线50%以下，影像学浸润影吸收。管理重点为定期随访IgE和肺功能，避免曲霉孢子接触，激素可逐渐减量。加重期（III期）：IgE较基线升高>50%或出现新发肺部浸润影，提示复发。需重启激素治疗，剂量同急性期，抗真菌药物可辅助减少复发风险。糖皮质激素依赖期（IV期）：需长期激素控制症状，减量易复发。可联用抗真菌药物以减少激素用量，需监测骨质疏松等并发症，加强肺康复训练。临床分期简化影像学分类扩展CT值高于骨骼肌，特异性达100%，可独立支持ABPA诊断，敏感度35%。是中心性支气管扩张的典型表现。高密度黏液栓反映黏液栓阻塞支气管后的短暂性肺实变，常见于急性期，激素治疗后多可逆。游走性浸润影以近端支气管扩张为主，晚期可发展为不可逆性纤维化（终末期V期），需与普通支气管扩张鉴别。支气管扩张急性加重定义更新激素需求增加新发影像学表现血清IgE动态变化症状恶化哮喘控制恶化、咳痰量增加或痰色改变（如棕黄色）为典型表现。需上调激素剂量或频次以控制症状，反映疾病活动度升高。较基线升高>50%为重要指标，即使症状轻微也提示疾病活动。出现游走性阴影或黏液栓加重，需结合临床判断是否为急性加重。治疗原则与药物推荐4.清除真菌定植减少气道内曲霉菌负荷，降低抗原持续刺激导致的免疫反应，阻断疾病进展的恶性循环。控制急性炎症反应通过抑制曲霉菌引发的变态反应，减轻支气管和肺组织的炎症损伤，防止不可逆性气道重塑（如支气管扩张）。预防远期并发症通过规范治疗降低急性发作频率，保护肺功能，避免肺纤维化等终末期病变。治疗目标与策略主要药物应用治疗方案需结合疾病分期（急性期/慢性期）和患者个体差异（如激素依赖性、合并症），采用糖皮质激素联合抗真菌药物的综合干预策略。糖皮质激素：急性期首选口服泼尼松（0.5mg/kg/d），2周后减量至0.25mg/kg/d维持4-6周，逐步过渡至隔日给药。慢性期或激素依赖患者可联用吸入激素（如布地奈德）以减少全身副作用，需监测肾上腺功能。主要药物应用抗真菌药物：伊曲康唑（200mg/d）作为一线选择，疗程3-6个月，尤其适用于激素减量困难或反复发作患者。伏立康唑（200mgbid）用于难治性病例，需注意肝酶及视觉异常等不良反应。主要药物应用生物制剂：奥马珠单抗（抗IgE单抗）适用于血清IgE显著升高且激素控制不佳者，可减少急性发作频率。主要药物应用缓解期管理每3-6个月复查血清总IgE水平及胸部影像学（如HRCT），评估黏液栓吸收情况和支气管扩张进展。肺功能检查（FEV1、弥散功能）作为疗效评价指标，指导治疗调整。长期随访与监测环境控制：避免潮湿、霉变环境，使用空气净化设备减少真菌孢子暴露。合并症管理：强化哮喘控制（如LABA/ICS联合治疗），戒烟并接种流感疫苗以降低感染风险。预防措施优化特殊情况处理5.激素使用原则妊娠期ABPA患者首选吸入性糖皮质激素（ICS）控制炎症，若需全身激素，泼尼松剂量应控制在最低有效剂量（如0.5mg/kg·d），并短期使用以避免胎儿发育影响。妊娠早期避免高剂量激素，后期需监测妊娠糖尿病和高血压风险。要点一要点二抗真菌药物选择伊曲康唑和伏立康唑在妊娠期安全性数据有限，仅用于重症患者且需权衡利弊；两性霉素B脂质体因胎盘穿透率低可作为替代，但需密切监测肾功能和电解质。妊娠期ABPA管理CF相关ABPA治疗联合治疗策略：CF患者合并ABPA需同时优化CF基础治疗（如CFTR调节剂）和ABPA靶向治疗。糖皮质激素（如泼尼松0.5mg/kg·d）联合抗真菌药（如伊曲康唑200mg/d）可减少支气管黏液栓和炎症，疗程需延长至6个月以上。IgE监测意义：血清总IgE水平是CF-ABPA疗效评估的关键指标，治疗目标为IgE下降≥35%且临床缓解；若IgE持续升高需调整抗真菌方案或考虑耐药可能。支气管扩张管理：CF-ABPA患者易进展为支气管扩张，需定期行HRCT评估，并加强气道廓清治疗（如高频胸壁振荡）以预防感染和肺功能恶化。儿童ABPA诊断需降低血清总IgE界值（>500IU/mL），因儿童免疫反应更敏感；影像学首选低剂量HRCT，避免反复辐射暴露。儿童激素剂量按体重调整（泼尼松0.5-1mg/kg·d），疗程缩短至4-8周以减少生长抑制；抗真菌药首选伊曲康唑（5mg/kg·d），需监测肝功能和血药浓度。诊断调整药物剂量优化儿童ABPA治疗环境控制与预防6.曲霉孢子易在湿度>50%的环境中繁殖，浴室、厨房、地下室等区域需重点关注湿度控制，避免霉菌滋生。室内潮湿环境腐烂植被、堆肥、发霉的书籍或衣物是曲霉的常见来源，直接接触或吸入其孢子可能诱发或加重ABPA。腐败有机物接触未定期清洁的空调滤网可能积聚曲霉孢子，运行时将孢子扩散至室内空气，增加吸入风险。空调系统污染农业、园艺、建筑等行业工作者因长期接触土壤或腐败植物，曲霉暴露风险显著增高。职业暴露曲霉暴露风险环境干预策略使用除湿机保持室内湿度<50%，修复漏水点，减少曲霉生长条件。湿度控制每周用湿布擦拭表面，避免灰尘积聚；加强浴室、厨房通风，安装排气扇降低局部湿度。定期清洁与通风配备HEPA滤网的空气净化器可有效过滤空气中曲霉孢子，尤其适用于ABPA高危人群的居住空间。空气净化明确血清总IgE≥500U/ml等