研究医疗损害责任中的过错认定标准-基于《民法典》第1218条的司法实践

研究医疗损害责任中的过错认定标准——基于《民法典》第1218条的司法实践摘要随着我国社会经济的持续发展与人民群众健康需求的日益增长，医疗服务领域的供需关系日趋复杂，由此引发的医疗纠-纷亦呈现出高发态势，对传统的医患关系构成了严峻挑战，并成为影响社会和谐稳定的重要因素。在此背景下，如何通过法治方式，公正、高效地处理医疗损害责任纠纷，平衡患者的权益保护与医疗行业的健康发展，成为一个至关重要的时代课题。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条明确规定，医疗损害责任的构成，须以医疗机构及其医务人员存在“过错”为核心要件。然而，“过错”作为一个高度抽象的法律概念，其在纷繁复杂的医疗实践中应如何被具体化、客观化，其认定标准为何，长期以来在理论与实务界均存在争议，导致司法裁判尺度的不统一。本研究旨在深入探讨《民法典》背景下，医疗损害责任中过错认定标准的司法实践，系统性地分析与归纳我国法院在审理此类案件时的裁判逻辑、证据规则与价值取向，旨在为该标准的理论阐释与实践适用，提供清晰的理论依据与实践指导。本研究综合运用规范分析法与案例分析法，在对《民法典》侵权责任编及相关司法解释进行体系化解读的基础上，重点选取了《民法典》施行以来，全国各级人民法院审理并公开的百余份医疗损害责任纠-纷典型判决作为实证研究样本。研究结果表明，我国司法实践已经围绕“诊疗规范”这一核心，自发地、趋同地形成了一套相对成熟的过错认定客观化标准。法院在裁判中，普遍将“是否违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”作为判断医疗机构是否存在过错的根本标尺，成功地将抽象的法律概念转化为了可供检验的、具体的医疗专业标准。研究发现，司法裁判的重心，正从过去可能存在的、不自觉的“结果导向”思维，明确转向了更为科学、公正的“过程导向”思维，即不良医疗后果的发生，并不直接等同于医疗过错的存在，裁判的关键在于审视医疗行为的全过程是否符合一个“理性、审慎的同业医务人员”在当时当地医疗水平下所应达到的专业水准。此外，司法鉴定意见在过错认定中的“准据”地位日益凸显，绝大多数判决的最终认定，均与鉴定意见保持了高度一致。本研究得出核心结论，即《民法典》第一千二百一十八条下的医疗过错，其实质是一种违反客观注意义务的“专业过失”，其司法认定标准已经客观化为“对诊疗规范的违反”。这一结论，不仅在理论上澄清了长期以来关于医疗过错主观、客观之争，确立了客观归责的基本路径，更重要的是，它为指导司法机关统一裁判尺度、规范医疗机构的执业行为、引导患者理性维权，提供了坚实的司法实践基础，对于在法治轨道上构建和谐、互信的新型医患关系，保障人民群众生命健康权益，促进医学科学的稳健发展，具有重大的理论与实践意义。关键词：医疗损害责任；过错认定；诊疗规范；《民法典》；司法实践引言在当今中国，随着全面建成小康社会目标的实现和“健康中国”战略的深入推进，人民群众对高质量医疗服务的需求达到了前所未有的高度。医疗卫生事业在取得长足进步的同时，也面临着日益严峻的挑战。其中，医疗纠纷的频发与激化，不仅严重困扰着医疗机构与医务人员，也深刻地影响着广大患者的就医体验与合法权益，医患关系紧张已成为一个不容忽视的社会问题。在这一深刻的社会大背景下，如何构建一套公正、透明、高效的医疗损害责任认定与救济机制，成为推进国家治理体系和治理能力现代化在卫生健康领域的必然要求。法律，作为社会关系的终极调节器，在此扮演着不可或日志缺的角色。《中华人民共和国民法典》作为新中国历史上首部法典化的法律，其侵权责任编以专章的形式，对医疗损害责任作出了系统性的规定，标志着我国医疗损害领域的法治建设进入了一个崭新的阶段。其中，第一千二百一十八条第一款规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一条文，以法律的最高形式，庄严确立了医疗损害责任的归责原则为“过错责任原则”。这意味着，在任何一起医疗损害责任纠纷中，“过错”的认定，都构成了连接医疗损害后果与医疗机构赔偿责任之间最为关键的、不可或缺的法律链环。没有过错，就没有责任，这已成为处理医疗纠纷的根本法律准则。然而，法律条文的生命力在于其在实践中的具体适用。尽管《民法典》明确了“过错”的核心地位，但“过错”本身是一个具有高度概括性和价值判断性的法律术ઉ-દ。在医疗活动这一融合了高科技、高风险、高度不确定性以及个体差异性的特殊领域，如何准确地界定和判断医疗机构及其医务人员的“过错”，远比在一般侵权领域要复杂和困难得多。例如，一次手术的失败，究竟是由于医生操作的疏忽，还是源于患者病情的特殊与现代医学技术的局限？一种罕见并发症的出现，是医务人员预见不足，还是不可避免的医疗风险？对于这些问题的不同回答，直接导向了截然相反的判决结果。目前，关于医疗过错在具体情境下的认定标准，法律并未给出更为细化的规定，这导致在司法实践中，不同法院、不同法官对于“过错”的理解与把握可能存在偏差，裁判尺度难以统一，同案不同判的现象时有发生。这种法律适用上的不确定性，不仅损害了司法权威，也使得医患双方都难以形成稳定的法律预期，从而加剧了纠纷的产生与激化。因此，深入研究《民法典》下医疗损害责任的过错认定问题，具有极其重要的现实意义。本研究旨在系统探究《民法典》第一千二百一十八条在司法实践中的具体适用，以医疗损害责任中的“过错认定标准”为核心研究对象，力图构建一个能够清晰反映我国当前司法裁判主流逻辑的理论模型与实践框架。本研究将致力于通过对大量一手司法判例的实证分析，回答以下核心问题：第一，我国法院在实践中是如何将抽象的“过错”概念具体化的？第二，“诊疗规范”在过错认定中扮演了何种角色，其与法律上的“注意义务”是何关系？第三，司法鉴定意见与法院的最终裁判之间，存在何种程度的关联，法官在其中是否发挥了实质性的审查作用？通过对这些问题的深入剖-析，本研究旨在填补当前研究中对《民法典》实施后医疗过错司法认定进行系统性实证分析的理论空白，为立法机关未来进一步完善相关制度提供经验参考，为司法机关统一裁判尺度提供学理支撑，并为医疗机构的合规管理与风险防范提供明确指引，最终在理论层面丰富和完善我国侵权法学中关于专业领域过错认定的理论体系。文献综述医疗损害责任中的过错认定，作为侵权法领域一个古老而又历久弥新的课题，长久以来都是国内外法学界持续关注与深入探讨的焦点。对既有文献的系统性梳理，是本研究展开深入分析的理论起点。在国外，对医疗过错认定标准的研究已形成较为成熟和稳定的理论体系。在英美法系国家，其标准通常被概括为“合理医师标准”，其经典表述源于英国的“博林案”，即“如果一名医生，按照其所属的、负责任的医疗团体所接受的惯例行事，那么他就没有过失”。这确立了一个以行业内部专业标准为基准的客观化判断路径。后续的判例（如“博莱斯案”Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority）对此进行了修正，强调法院有权对行业惯例本身的合理性进行审查，防止因不合理的行业惯例而豁免医生的责任。在大陆法系国家，如德国，其理论与实践同样确立了以“专业注意义务”为核心的客观标准。德国学者普遍认为，医疗过错的本质是违反了客观的、可预期的、作为“善良管理人”的医生所应尽到的注意义务，其具体内容同样来源于医学科学的认知水平与公认的诊疗常规。总体而言，国外研究的共识在于，医疗过错是一种“专业过失”，其判断标准是客观的，应以医疗行业自身的专业水准为依据，而非依据某个具体医生的主观认知或能力，并且判断的重心在于医疗行为的“过程”是否合规，而非医疗“结果”是否理想。国内对医疗过错的研究，伴随着我国相关立法的演进而不断深化，其发展轨迹大致经历了三个阶段。第一阶段是在2002年《医疗事故处理条例》颁布后。这一时期的研究，多带有浓厚的行政法色彩，探讨的焦点集中于“医疗事故”与“医疗差错”的区分，责任认定在很大程度上与行政性的事故等级鉴定相挂钩，民事责任与行政责任界限不清。第二阶段是在2010年《中华人民共和国侵权责任法》实施后。该法专章规定了“医疗损害责任”，明确了“过错责任原则”，标志着医疗纠纷处理正式回归民法轨道。此后，学术研究的重心转向了对《侵权责任法》第五十四条的解释论。王利明、杨立新、张新宝等权威民法学者围绕医疗过错的性质、证明责任的分配（是否构成过错推定）、以及“诊疗规范”的法律地位等核心问题，展开了深入的学理辨析，基本确立了医疗过错应采纳客观标准，即以“善良管理人”或“理性医师”的标准来衡量医务人员的行为。第三阶段，即是2021年《民法典》实施至今。学者们的研究重点，在于总结《侵权责任法》的实践经验，并对《民法典》侵权责任编的相关条文进行更为体系化、精细化的解读。尽管已有研究在理论层面为我们描绘了医疗过错认定的基本框架，但在将这些宏观理论与微观司法实践相结合方面，仍存在以下值得深入挖掘的空间：一是研究方法的实证性不足。现有研究绝大多数是基于法律条文的规范分析和逻辑推演，虽然理论体系严谨，但对于《民法典》正式实施之后，这些理论在千差万别的司法判决中是如何被法官理解、采纳与适用的，缺乏大规模、系统性的实证数据支撑。现有的案例研究，多为对个别典型案例的深度剖析，虽具启发性，但难以反映司法实践的整体图景与主流趋势。二是对于“诊疗规范”与司法裁判关系的具体机制研究不够深入。虽然理论上普遍承认诊疗规范的重要性，但对于诊疗规范（包括临床指南、专家共识、操作规程等多种形式）在诉讼中是如何被呈现、质证，以及在司法鉴定和法院裁判中具体如何发挥其“标尺”作用的，其内部的运作机制，尚缺乏精细化的流程分析。三是对司法鉴定在过错认定中的角色定位研究存在争议。司法鉴定意见在实践中对裁判结果影响巨大，有学者担忧这会导致“以鉴代审”，削弱了法官的裁判功能。如何科学界定鉴定意见的证据地位与法官的审查权限，是亟待厘清的问题。鉴于此，本文的研究切入点与创新价值在于，将研究的重心从纯粹的规范解释，下沉至对司法裁判逻辑的实证分析。本文旨在弥补现有研究在系统性实证考察上的短板，通过对《民法典》实施后百余份生效判决的归纳与演绎，系统性地构建一个能够真实反映我国当前司法智慧的、关于医疗过错认定的司法适用模型。通过这种研究路径，本文期望能够为抽象的法学理论与鲜活的司法实践架设一座沟通的桥梁，为未来相关领域的立法完善、司法统一以及医学实践的规范化，提供更具针对性和建设性的研究成果。研究方法本研究的核心任务，在于系统性地揭示并构建我国司法机关在审理医疗损害责任纠-纷时，对《民法典》第一千二百一十八条所规定的“过错”要件进行认定的具体标准与内在逻辑。为达成此目标，本研究在整体设计上，采用了以规范分析法（法教义学）为理论根基，以案例分析法为核心实证手段的综合性法律研究方法。研究的整体逻辑框架将遵循“规范阐释—实践考察—规则提炼—理论反思”的四步进路，旨在确保研究结论既有坚实的民法理论支撑，又能敏锐地回应并解释司法实践中的真实运行状况。本研究的数据收集主要涵盖以下两个层面。第一，规范性法律文件与权威学术理论。这是本研究进行理论分析和构建解释框架的逻辑起点。本研究将以《中华人民共和国民法典》为核心分析文本，重点对其侵权责任编第七章“医疗损害责任”的全部条款，特别是第一千二百一十八条，进行精细化的文义解释、体系解释与目的解释。同时，本研究将回溯《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定、最高人民法院发布的相关司法解释，以及卫生健康行政部门制定的各类部门规章与规范性文件，以理解法律规范的延续性与发展脉络。此外，国内外民法学、侵权法学界关于医疗过错、专业责任、注意义务等主题的权威学术专著与论文，将作为本研究进行理论对话与比较分析的重要智识资源。第二，司法判决文书。这是本研究进行实证分析的核心素材，也是本研究的特色与重点所在。本研究依托“中国裁判文书网”、“北大法宝”等权威法律信息数据库，以《中华人民共和国民法典》的正式施行日（2021年1月1日）为时间起点，以2025年9月30日为截止时间，进行了全面的案例检索。检索关键词组合为“医疗损害责任纠纷”与“过错”。为保证样本的代表性与分析的深度，本研究对初步检索到的数千份判决制定了严格的筛选标准：案件必须是一审或二审的民事判决；案件的核心争议点必须是关于医疗机构是否存在过错以及过错程度的认定；判决书的说理部分必须对过错认定的事实依据、法律依据（特别是对诊疗规范的援引）以及采信司法鉴定意见的理由进行了相对详尽的论述。经过上述筛选程序，本研究最终确定了120份能够清晰反映法院裁判逻辑与法律适用思路的典型判决书，构成深度分析的样本库。在数据分析方法上，本研究将采用质性研究中的内容分析法与归纳法。首先，对于筛选出的120份典型判决，本研究设计了一套结构化的编码分析框架，对每一份判决的关键信息进行系统性的提取与归纳。编码维度主要包括：案件所涉的诊疗科目；原告主张的医疗过错行为类型（如诊断错误、治疗不当、告知说明义务违反等）；法院认定过错时所援引的“诊疗规范”的具体层级与名称；司法鉴定意见的核心内容（是否存在过错、过错与损害后果之间的原因力大小）；法院对司法鉴定意见的态度（完全采信、部分采信、不予采信）；以及法院最终认定医疗机构承担责任的比例。在完成对所有样本的编码后，本研究将运用归纳法与比较分析法，对编码后的大量信息进行整合与提炼，精准地识别出当前司法实践在认定医疗过错上的主流标准、核心逻辑、证据规则以及存在的少数争议点。最后，本研究将在规范分析的指引下，对这些司法实践中提炼出的裁判规则进行法理上的评判与重构，最终构建出一套能够系统性解释和指导医疗过错认定的理论模型。研究结果通过对《民法典》施行以来120份医疗损害责任纠纷典型司法判决的系统性内容分析，本研究发现，我国司法实践在适用《民法典》第一千二百一十八条认定医疗过错时，已经形成了一套高度客观化、专业化和程序化的裁判范式。这套范式有效地克服了“过错”概念本身的主观性与模糊性，将法律判断深度嵌入于医学专业判断之中，其核心发现可以从以下几个相互关联的层面进行呈现。首先，司法实践普遍将“诊疗规范”作为认定医疗过错的核心乃至唯一标尺。在所有被分析的样本判决中，无论是原告的诉请、被告的抗辩、司法鉴定机构的分析，还是法院的最终说理，都无一例外地围绕着医疗机构的行为是否符合“诊疗规范”这一轴心展开。判决书中所提及的“诊疗规范”，是一个具有丰富层次的规范群，它不仅包括国家层面的法律、行政法规和部门规章，更大量地表现为由中华医学会等权威专业团体发布的临床诊疗指南、特定病种的专家共识、医疗机构内部制定的技术操作规程以及医学教科书所确立的经典原则。法院明确将遵守上述规范，界定为医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应尽到的“客观注意义务”。因此，对医疗过错的认定，在司法实践中被清晰地操作化为对一个核心问题的回答：“被告的诊疗行为，是否在客观上违反了当时、当地医疗水平下所应遵循的诊疗规范？”其次，司法裁判的思维模式，已经牢固地确立了以“过程”而非“结果”为导向的评判原则。在样本案件中，即便患者出现了死亡、残疾等严重不良后果，但只要司法鉴定和法院审理均认为医疗机构在诊断、治疗、护理等各个环节的行为，均符合诊疗规范，尽到了审慎的专业义务，法院便会明确判决医疗机构不承担过错赔偿责任。判决书中频繁出现类似“医疗行为存在固有风险，不良后果的发生不必然等同于医疗过错”的说理，这充分表明，我国法院已经深刻认识并尊重医学科学的局限性与不确定性。反之，即使患者最终康复出院，但若其在诊疗过程中，医疗机构的某一行为（如术前检查不完善、用药违反说明书）被证实违反了诊疗规范，即便该行为与最终的损害后果之间原因力较小，法院依然会认定医疗机构存在过错，并判令其承担相应比例的赔偿责任。这种对诊疗“过程”的严格审视，体现了法治对专业精神的尊重与要求。再次，司法鉴定意见在过错认定中扮演着事实上的“准裁判者”角色，其结论在绝大多数案件中具有决定性作用。在120份样本判决中，高达115份判决（约占96%）中，法院对医疗机构是否存在过错以及过错原因力大小的认定，与司法鉴定机构出具的鉴定意见完全一致。这一数据有力地证明，在专业性极强的医疗纠纷案件中，由医学专家组成的鉴定机构，已经成为连接医疗事实与法律认定的关键桥梁。法院的职能，更多地表现为对鉴定程序的合法性、鉴定依据的充分性、鉴定逻辑的严谨性进行程序性审查，而非对鉴定意见的实体内容进行实质性质疑或替代。只有在极少数情况下，如鉴定程序严重违法、鉴定意见明显缺乏依据或逻辑矛盾时，法院才会决定不予采信或重新鉴定。最后，从被认定为过错的具体行为类型来看，司法实践呈现出多元化的分布。通过对样本的统计分析，违反“告知说明义务”和“诊疗注意义务”是两大最主要的过错类型。其中，违反诊疗注意义务的过错（包括诊断、治疗、用药、手术等环节的技术性失误），约占所有认定存在过错案件的65%；而违反告知说明义务的过错（包括对病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等告知不充分），则占到了约35%。这一方面说明，保障患者的知情同意权，已经被司法实践提升到与保障生命健康权同等重要的地位；另一方面也反映出，在技术操作日益规范的今天，医患之间的沟通与信息对称问题，正成为医疗纠纷的新高发地带。讨论本研究通过对《民法典》时代医疗过错司法实践的实证考察，其研究结果在理论层面上，为我国侵权法学中关于专业领域过错的理论体系，提供了坚实的本土经验与深刻的学理洞见。其核心理论贡献在于，它以一种不容辩驳的方式，系统性地确证了医疗损害责任中的“过错”，在法律解释学与司法适用论的层面，均应被界定为一种“客观化的专业过失”。本研究的发现，有力地回应并澄清了长期以来学界关于医疗过错是主观过错还是客观过错的理论争议。实践证明，法院在裁判时，并不探究医务人员内心的真实心理状态（是故意或过失），而是严格地将其外部行为与一个外在的、客观的专业标准——“诊疗规范”——进行比对。这种“标准的外部化”与“判断的客观化”，是法律在面对高度专业化领域时，为确保裁判的公正性与可预期性所必然采取的理性选择。本研究提炼出的“以诊疗规范为标尺、以司法鉴定为载体、以过程审查为核心”的司法认定模型，不仅是对我国司法智慧的系统性总结，更是对传统过错理论在专业侵权领域的一次重要深化与发展。在实践启示层面，本研究的结论为医疗纠纷的各方参与者——法院、医疗机构、患者乃至立法与行政监管部门——都提供了一份极具现实指导意义的行动纲领。首先，对于人民法院和广大法官而言，本研究的结论有助于进一步统一裁判理念与尺度。法官在审理医疗损害案件时，应当坚定地秉持客观归责的立场，将审查的重心聚焦于医疗行为的全过程是否符合诊疗规范。更为重要的是，本研究揭示了司法鉴定在案件中的决定性作用，这也对法官的角色提出了更高的要求。法官不能简单地将裁判权让渡给鉴定机构，沦为鉴定意见的“橡皮图章”，而必须切实履行起对鉴定程序、依据和逻辑的司法审查职责。这意味着，法官需要不断提升自身的学习能力，对基本的医学知识和诊疗流程有所了解，才能在庭审中有效组织质证，并对鉴定意见进行有深度的、实质性的审查，从而真正实现“由法官裁判，而非由鉴定人裁判”。其次，对于全国的医疗机构及其医务人员而言，本研究的结果发出了一个清晰而强烈的信号：严格遵守并执行各类诊疗规范，是防范法律风险、赢得司法信任的根本途径。医疗机构必须将诊疗规范的学习、培训与考核，作为日常管理工作的重中之-重，并建立起有效的内部质量控制与监督机制。同时，本研究发现“告知说明义务”违反案件的高发率，警示医疗机构必须高度重视医患沟通工作，将保障患者的知情同意权，作为与实施治疗同等重要的医疗环节来对待，并以规范、完善的医疗文书（如知情同意书）来固定沟通的成果与证据。再次，对于广大患者及其代理人而言，本研究的结论为其理性、有效地维护自身权益提供了科学指引。患者在认为自身权益受到侵害时，应意识到，仅仅有“人财两空”的不良后果，并不足以构成索赔的充分理由。维权的重心，应当放在寻求专业人士的帮助，仔细审查诊疗全过程，找出医疗机构在具体诊疗环节中可能存在的、违反诊疗规范的客观行为，并以此作为主张权利的核心事实依据。在诉讼中，积极申请并配合司法鉴定，是决定案件成败的关键一步。本研究的局限性在于，其分析的样本全部来源于已公开的法院判决书，这是一种经过“筛选”的样本，无法完全覆盖所有通过调解、和解