（2025年版）护理文书书写实践指南

（2025年版）护理文书书写实践指南目的护理文书作为护理工作的重要组成部分，是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，它不仅是衡量护理质量的重要指标，也是医生诊断和治疗的重要依据，同时在医疗纠纷处理和医疗保险等方面具有重要的法律意义。制定2025年版护理文书书写实践指南的目的在于规范护理文书的书写，提高护理文书的质量，确保护理记录的真实性、准确性、完整性和及时性，促进护理工作的标准化、规范化和科学化。前置条件人员要求护理人员：必须具备护士执业资格，经过系统的护理专业教育和培训，掌握扎实的护理专业知识和技能。同时，要熟悉护理文书书写的相关法律法规和医院的规章制度，具备良好的职业道德和严谨的工作态度。培训：医院应定期组织护理人员参加护理文书书写培训，使护理人员了解最新的书写规范和要求，掌握正确的书写方法和技巧。培训内容包括护理文书的种类、书写原则、格式、内容、质量控制等方面。文书规范环境医院应建立完善的护理文书管理制度：明确护理文书书写的职责和权限，制定护理文书书写质量考核标准和奖惩制度。定期对护理文书进行检查和点评，及时发现和解决存在的问题，不断提高护理文书的书写质量。使用符合统一标准的护理文书模板：医院应根据《医疗文书书写规范》等相关规定，结合本医院的实际情况，制定统一的护理文书模板，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。模板应具有科学性、实用性和可操作性，能够满足护理工作的需要。设备与资料具备电子病历系统：电子病历系统应具备完善的功能，能够满足护理文书书写的需求。如提供标准的护理术语和模板，支持护理记录的录入、修改、保存、打印等操作，方便护理人员进行书写和管理。提供相关的参考资料：医院应购置和整理与护理文书书写相关的法律法规、专业书籍、标准规范等参考资料，放置在护士站等便于护理人员查阅的地方，为护理人员的书写提供参考依据。详细步骤体温单书写眉栏项目：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写患者姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号等项目，要求填写准确、清晰，不得涂改。日期和时间：日期填写年、月、日，新的年度或月份开始时应填写完整的年、月、日，其余只填日。时间采用24小时制记录，填写精确到分钟。体温绘制口温：用蓝“●”表示；腋温用蓝“×”表示；肛温用蓝“○”表示。相邻体温用蓝线相连。物理降温30分钟后测量的体温，用红“○”表示，绘在降温前体温的同一纵格内，并以红虚线与降温前的体温相连，下次体温应与降温前体温相连。脉搏绘制：用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。若有脉搏短绌，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连；脉搏与心率之间用红直线填满。呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录在呼吸栏内，相邻的两次呼吸数之间用蓝线相连。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻呼吸用蓝线相连。底栏填写大便次数：每24小时记录一次，记前一日的大便次数。未解大便记“0”；灌肠后排便1次记“1/E”；排便2次记“2/E”；自行排便1次，灌肠后又排便2次记“12/E”。入量和出量：记录前一日24小时的入液量和出液量，入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量、渗出量等。体重：以千克（kg）为单位记录，新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少测量一次体重。因病情不能测量者，记“卧床”。血压：以毫米汞柱（mmHg）为单位记录，新入院患者应测量血压并记录，住院期间根据医嘱或病情需要测量血压并记录。医嘱单书写长期医嘱医生下达长期医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容、医生签名。护士执行长期医嘱后，应注明执行时间并签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生停止该医嘱时，应注明停止日期、时间、医生签名，护士在执行栏内注明停止执行时间并签名。临时医嘱临时医嘱有效时间在24小时以内，应注明日期、时间、医嘱内容、医生签名。护士执行临时医嘱后，应注明执行时间并签名。需在限定时间内执行的临时医嘱，如各项检查、会诊、手术、麻醉等，应及时督促有关人员执行。备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时由护士执行，执行后注明执行时间并签名，每次执行间隔时间应根据医嘱要求。临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效，护士应在该医嘱后注明“未用”。护理记录单书写入院护理评估单一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状况、入院方式、入院时间、入院诊断等，应填写准确、完整。健康史：详细询问患者的既往史、家族史、过敏史、个人史等，记录患者目前的主要症状、体征和病情变化。护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤情况、口腔黏膜、四肢活动等，应客观、准确地记录检查结果。心理社会状况：评估患者的心理状态、情绪反应、家庭支持系统、经济状况等，了解患者对疾病的认知程度和心理需求。住院护理记录首次护理记录：患者入院后2小时内完成首次护理记录，记录内容包括患者的一般情况、入院诊断、护理评估、护理措施及效果等。日常护理记录：根据患者的病情和护理需求，及时、准确地记录患者的病情变化、护理措施及效果、患者的反应等。记录应体现护理的连续性和动态性，突出重点问题和护理措施的实施情况。病情观察记录：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤情况、伤口情况、各种导管的情况等，及时发现病情变化并记录。如患者出现异常情况，应详细记录异常表现、处理措施及处理后的效果。护理措施记录：记录针对患者的病情和护理问题所采取的护理措施，如基础护理、专科护理、心理护理、健康教育等。记录应具体、详细，包括护理措施的实施时间、方法、频率等。护理效果记录：记录护理措施实施后的效果，如患者的症状是否缓解、体征是否改善、心理状态是否稳定等。根据护理效果及时调整护理措施，确保护理质量。手术护理记录单书写术前记录：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、手术名称、手术部位、麻醉方式等，应与手术通知单和麻醉记录单一致。记录患者术前的生命体征、皮肤情况、各种导管的情况、过敏史等。术中记录巡回护士记录：记录患者进入手术室的时间、体位、皮肤情况、输液、输血情况、手术起止时间、术中用药情况、病情变化及处理措施等。器械护士记录：记录手术器械、敷料的清点情况，包括手术开始前、关闭体腔前后、手术结束后的清点。记录手术中所用的特殊器械和物品，如吻合器、补片等。术后记录：记录患者离开手术室的时间、生命体征、伤口情况、各种导管的情况等。将患者安全送回病房，并与病房护士做好交接，双方签字确认。常见问题与排错提示书写不规范问题表现：字迹潦草、随意涂改、项目填写不全、格式不规范等。排错提示：护理人员应加强书写基本功训练，提高书写质量。养成严谨的工作态度，认真填写每一项内容，避免随意涂改。书写前应仔细阅读护理文书模板和书写要求，确保格式规范。记录不真实问题表现：虚构病情、护理措施及效果，抄袭他人记录等。排错提示：护理人员应树立正确的职业道德观，坚持实事求是的原则，如实记录患者的病情和护理过程。加强对护理人员的法律法规教育，让其认识到虚假记录的法律后果。记录不及时问题表现：病情变化后未及时记录，护理措施实施后未及时记录等。排错提示：护理人员应增强时间观念，及时记录患者的病情变化和护理措施。合理安排工作时间，避免因工作繁忙而延误记录。建立有效的监督机制，对记录不及时的情况进行及时提醒和纠正。内容不完整问题表现：病情描述不详细，护理措施记录不具体，护理效果评估不明确等。排错提示：护理人员应加强专业知识学习，提高病情观察和分析能力。记录时应详细描述患者的病情变化，具体记录护理措施的实施方法和频率，明确评估护理效果。定期对护理记录进行检查和点评，发现问题及时整改。缺乏连贯性问题表现：护理记录前后矛盾，同一问题在不同记录中描述不一致等。排错提示：护理人员在书写护理记录时应保持连贯性和逻辑性，对患者的病情和护理过程进行系统的思考和记录。