《艾滋病抗病毒治疗管理指南(2025版)》

《艾滋病抗病毒治疗管理指南(2025版)》一、前言艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一种严重危害人类健康的慢性传染病。自1981年首次报告以来，艾滋病已在全球范围内广泛流行。尽管目前尚无根治方法，但随着抗反转录病毒治疗（ART）的不断发展和完善，HIV感染已从一种致死性疾病转变为一种可防可控的慢性疾病。《艾滋病抗病毒治疗管理指南（2025版）》旨在为医疗卫生专业人员提供最新、科学、实用的HIV抗病毒治疗管理建议，以提高治疗效果，改善患者生活质量，降低HIV传播风险，推动艾滋病防治工作的进一步发展。本指南基于最新的循证医学证据、国内外研究成果以及临床实践经验，对HIV抗病毒治疗的各个环节进行了全面、系统的阐述和更新。二、HIV感染的诊断（一）检测方法1.抗体检测抗体检测是HIV感染诊断的主要方法，包括筛查试验和确证试验。常用的筛查试验方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验等。这些方法具有较高的敏感性，能够在HIV感染后的窗口期后检测到抗体。确证试验通常采用免疫印迹法（WB）或核酸检测等方法，用于确认筛查试验阳性结果。2.核酸检测核酸检测可直接检测HIV的RNA或DNA，能够在感染早期（窗口期）检测到病毒，对于诊断急性HIV感染具有重要价值。常用的核酸检测方法有实时荧光定量PCR等，其检测下限可达到较低水平，能准确判断病毒载量。3.抗原检测p24抗原是HIV核心蛋白，在感染早期即可出现。抗原检测可在抗体产生之前检测到p24抗原，缩短窗口期。目前常用的抗原检测方法为第四代HIV抗原/抗体联合检测试剂，可同时检测p24抗原和HIV抗体。（二）诊断流程1.筛查对有高危行为史（如不安全性行为、共用注射器吸毒等）的人群进行HIV抗体筛查。初筛试验阳性者，需进一步进行确证试验。2.确证确证试验阳性者，可诊断为HIV感染。若确证试验结果不确定，需结合患者的临床症状、流行病学史以及核酸检测结果进行综合判断。对于核酸检测阳性者，即使确证试验结果不确定，也可诊断为HIV感染。3.急性HIV感染的诊断对于有近期高危行为史，出现发热、咽痛、盗汗、呕吐、腹泻、皮疹等急性感染症状，且HIV抗体筛查试验阴性或不确定的患者，应进行核酸检测。若核酸检测阳性，可诊断为急性HIV感染。三、治疗目标与时机（一）治疗目标1.最大程度地抑制病毒复制通过长期、有效的抗病毒治疗，将HIV病毒载量持续控制在检测不到的水平（即病毒学抑制），减少病毒对免疫系统的破坏。2.重建和维持免疫功能使受损的免疫系统得到恢复和重建，提高患者的CD4⁺T淋巴细胞计数，增强机体的免疫防御能力，降低机会性感染和肿瘤的发生风险。3.提高患者的生活质量缓解患者的临床症状，减少因HIV感染和相关并发症带来的痛苦，延长患者的生存期，使患者能够像正常人一样生活和工作。4.降低HIV传播风险通过有效的抗病毒治疗，降低患者体内的病毒载量，减少HIV的传播，尤其是性传播和母婴传播的风险，达到预防艾滋病传播的公共卫生目标。（二）治疗时机1.成人及青少年HIV感染者所有确诊的HIV感染者，无论CD4⁺T淋巴细胞计数水平如何，均应及时启动抗病毒治疗。对于急性HIV感染患者，一旦确诊，应尽快开始治疗。2.儿童HIV感染者<18月龄的婴儿，无论CD4⁺T淋巴细胞计数和临床分期如何，均应立即启动抗病毒治疗。18月龄及以上的儿童，治疗时机与成人相同，即确诊后应尽快开始治疗。3.特殊人群对于合并结核病、乙肝、丙肝等机会性感染或其他严重疾病的HIV感染者，应在积极治疗机会性感染和其他疾病的同时，尽早启动抗病毒治疗。但在某些情况下，如严重肝肾功能损害等，需根据患者的具体情况进行评估和调整治疗方案。四、抗病毒治疗方案的选择（一）一线治疗方案1.成人及青少年推荐以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为基础的方案，如多替拉韦（DTG）+拉米夫定（3TC）+替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或齐多夫定（AZT）。INSTI具有高效、低耐药、安全性好等优点，能够快速抑制病毒复制，提高患者的治疗依从性。2.儿童根据儿童的年龄、体重和病情，选择合适的抗病毒药物。对于<3岁的儿童，推荐使用洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）+3TC+AZT或替诺福韦（TDF）；对于≥3岁的儿童，可选择DTG+3TC+TAF或TDF。3.孕妇孕妇HIV感染的治疗方案选择需考虑药物对孕妇和胎儿的安全性。推荐使用DTG+3TC+TAF或TDF，这些药物在孕期使用具有较好的安全性和有效性。在妊娠早期（前3个月），应避免使用依非韦伦（EFV），因其可能对胎儿产生不良影响。（二）二线治疗方案当一线治疗方案失败或出现严重不良反应时，应及时更换为二线治疗方案。二线治疗方案通常以蛋白酶抑制剂（PI）为基础，如阿扎那韦（ATV）/利托那韦（r）+恩曲他滨（FTC）+TDF或TAF。在更换治疗方案前，应进行病毒载量和耐药检测，以指导药物的选择。（三）特殊情况的治疗方案1.耐药患者对于出现耐药的HIV感染者，应根据耐药检测结果选择敏感的抗病毒药物。对于耐药情况较为复杂的患者，可考虑使用含有新型抗病毒药物的方案，如长效注射剂等。2.合并其他疾病的患者合并结核病：HIV合并结核病的患者，应同时进行抗结核治疗和抗病毒治疗。推荐使用利福平（RFP）+异烟肼（INH）+吡嗪酰胺（PZA）+乙胺丁醇（EMB）进行抗结核治疗，同时选择不与抗结核药物相互作用的抗病毒药物，如DTG+3TC+TAF。合并乙肝或丙肝：对于HIV合并乙肝或丙肝的患者，应选择同时具有抗HIV和抗乙肝或丙肝作用的药物。如TDF或TAF既可以抑制HIV复制，又可以抑制乙肝病毒复制。在治疗过程中，需密切监测肝功能和病毒载量的变化。五、治疗监测（一）病毒学监测1.病毒载量检测治疗开始后的第4周、8周、12周应分别进行病毒载量检测，以评估治疗效果。治疗后病毒载量应在12周内下降至检测不到的水平。此后，每36个月进行一次病毒载量检测，以确保病毒持续被抑制。若病毒载量持续高于检测下限，应考虑治疗失败，需进一步评估原因并调整治疗方案。2.耐药检测在治疗前、治疗失败以及出现可疑耐药情况时，应进行耐药检测。耐药检测结果有助于指导抗病毒治疗方案的调整，选择敏感的抗病毒药物。（二）免疫学监测1.CD4⁺T淋巴细胞计数检测治疗开始后的第3个月、6个月应分别进行CD4⁺T淋巴细胞计数检测，以后每612个月检测一次。CD4⁺T淋巴细胞计数的上升是评估治疗效果和免疫重建的重要指标。若CD4⁺T淋巴细胞计数持续不上升或下降，应分析原因，可能与治疗依从性差、耐药、合并其他疾病等因素有关。2.免疫功能评估除了CD4⁺T淋巴细胞计数检测外，还可通过检测其他免疫指标，如CD8⁺T淋巴细胞计数、淋巴细胞亚群比例、细胞因子水平等，全面评估患者的免疫功能状态。（三）临床监测1.症状和体征评估定期对患者进行症状和体征评估，了解患者的一般情况、机会性感染和其他并发症的发生情况。注意观察患者是否有发热、咳嗽、腹泻、皮疹、体重下降等症状，以及是否有淋巴结肿大、肝脾肿大等体征。2.实验室检查定期进行血常规、肝肾功能、血脂、血糖等实验室检查，监测药物的不良反应和患者的代谢状态。对于使用可能影响骨密度的药物（如TDF）的患者，应定期进行骨密度检测。六、治疗依从性管理（一）依从性的重要性治疗依从性是影响HIV抗病毒治疗效果的关键因素。良好的治疗依从性（服药依从性≥95%）能够确保药物在体内达到有效的血药浓度，最大程度地抑制病毒复制，减少耐药的发生。相反，依从性差会导致病毒载量反弹、免疫功能下降、机会性感染和肿瘤的发生风险增加，同时也会增加HIV传播的风险。（二）提高依从性的措施1.健康教育向患者及其家属提供全面、系统的HIV抗病毒治疗知识教育，包括治疗的目的、方法、药物的不良反应、治疗的长期性和重要性等。让患者充分了解治疗的意义和注意事项，增强患者的治疗信心和自我管理能力。2.个性化的治疗方案根据患者的具体情况，如年龄、性别、职业、生活习惯等，制定个性化的治疗方案。选择服药次数少、不良反应小、方便服用的药物，提高患者的服药依从性。3.提醒和支持建立有效的提醒机制，如设置闹钟、使用药盒等，帮助患者按时服药。同时，鼓励患者的家属和朋友给予支持和监督，提高患者的治疗依从性。4.定期随访定期对患者进行随访，了解患者的服药情况、治疗效果和不良反应。及时发现和解决患者在治疗过程中遇到的问题，给予心理支持和指导。七、机会性感染的预防与治疗（一）常见机会性感染的预防1.肺孢子菌肺炎（PCP）对于CD4⁺T淋巴细胞计数<200/μl的HIV感染者，应进行PCP的预防。推荐使用复方磺胺甲恶唑（SMZ/TMP），每日1片，口服。对于对SMZ/TMP过敏的患者，可选用氨苯砜或阿托伐醌等药物进行预防。2.结核病对所有HIV感染者进行结核病筛查，包括结核菌素试验（PPD）或γ干扰素释放试验（IGRA）。对于结核潜伏感染的HIV感染者，应进行预防性抗结核治疗，推荐使用INH单药治疗9个月或RFP单药治疗4个月。3.巨细胞病毒（CMV）感染对于CD4⁺T淋巴细胞计数<50/μl的HIV感染者，应进行CMV感染的监测。若患者出现CMV视网膜炎等症状，应及时进行抗病毒治疗。对于无症状的CMV感染患者，可密切观察，暂不进行抗病毒治疗。（二）常见机会性感染的治疗1.PCP治疗首选SMZ/TMP，剂量为每日1520mg/kg（以磺胺甲恶唑计），分34次口服，疗程为21天。对于病情严重或不能耐受SMZ/TMP的患者，可选用喷他脒、氨苯砜+甲氧苄啶等药物进行治疗。2.结核病HIV合并结核病的治疗方案与单纯结核病相同，采用RFP+INH+PZA+EMB进行强化期治疗2个月，然后采用RFP+INH进行巩固期治疗47个月。在抗结核治疗过程中，需密切监测药物的不良反应和相互作用。3.CMV感染治疗首选更昔洛韦，诱导期剂量为5mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，疗程为1421天；维持期剂量为5mg/kg，静脉滴注，每日1次。对于不能耐受更昔洛韦的患者，可选用膦甲酸钠等药物进行治疗。八、特殊人群的治疗管理（一）孕妇和哺乳期妇女1.孕期治疗孕妇HIV感染的治疗目标是降低母婴传播风险，同时保障孕妇和胎儿的健康。所有HIV感染孕妇均应在确诊后尽快开始抗病毒治疗，推荐使用DTG+3TC+TAF或TDF。在孕期，应密切监测孕妇的病毒载量、CD4⁺T淋巴细胞计数、肝肾功能等指标，以及胎儿的生长发育情况。2.分娩期管理对于病毒载量>1000拷贝/ml的孕妇，建议选择剖宫产分娩，以降低母婴传播风险。在分娩过程中，应避免人工破膜、会阴侧切等操作，减少胎儿暴露于病毒的机会。3.哺乳期管理HIV感染母亲应避免母乳喂养，建议采用人工喂养。若无法实现人工喂养，可在母亲接受有效的抗病毒治疗且病毒载量持续检测不到的情况下，进行母乳喂养，但需密切监测婴儿的HIV感染情况。（二）儿童和青少年1.治疗方案选择儿童HIV感染的治疗方案应根据儿童的年龄、体重和病情进行选择。在选择药物时，需考虑药物的剂型、口感和安全性。同时，应关注儿童的生长发育情况，定期进行身高、体重、智力等方面的评估。2.心理支持儿童和青少年HIV感染者面临着社会歧视、心理压力等问题，需要给予特殊的心理支持和关爱。医护人员应与家长、学校和社会机构密切合作，为儿童和青少年提供良好的心理环境和社会支持。（三）老年人1.治疗特点老年人HIV感染的临床表现和治疗反应可能与年轻人不同。老年人常合并多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，在选择抗病毒治疗方案时，需充分考虑药物之间的相互作用和不良反应。同时，老年人的肝肾功能可能有所下降，需要调整药物剂量。2.综合管理对老年人HIV感染者应进行综合管理，包括治疗HIV感染、控制合并疾病、改善营养状况、提高生活质量等。定期进行身体检查和功能评估，及时发现和处理各种问题。九、抗病毒治疗的药物不良反应及处理（一）常见药物不良反应1.胃肠道反应许多抗病毒药物可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。常见于使用核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）和PI的患者。症状较轻的患者可通过调整饮食、分次服药等方法缓解；症状严重的患者，可考虑更换药物或使用对症治疗药物。2.肝毒性部分抗病毒药物可导致肝功能损害，如ALT、AST升高，胆红素升高等。常见于使用EFV、PI等药物的患者。在治疗过程中，应定期监测肝功能，若出现肝功能异常，应根据肝功能损害的程度调整治疗方案，必要时给予保肝治疗。3.肾毒性TDF等药物可引起肾毒性，表现为血肌酐升高、肾小管功能损害等。在使用TDF前，应评估患者的肾功能，治疗过程中定期监测肾功能。若出现肾毒性，应及时更换为TAF等对肾功能影响较小的药物。4.骨髓抑制AZT等药物可引起骨髓抑制，导致贫血、白细胞减少等。在使用AZT过程中，应定期监测血常规，若出现骨髓抑制，应根据血细胞减少的程度调整药物剂量或更换药物。（二）不良反应的处理原则1.及时发现医护人员应密切观察患者的症状和体征，定期进行实验室检查，及时发现药物不良反应。2.评估严重程度根据不良反应的症状、实验室检查结果等，评估不良反应的严重程度。分为轻度、中度和重度不良反应