《基层医疗机构医疗文书书写规范实践指南》

《基层医疗机构医疗文书书写规范实践指南》一、医疗文书书写的基本要求（一）内容真实准确医疗文书所记录的内容必须是对患者病情、诊疗过程的真实反映，不能有任何虚假、夸大或缩小的信息。医生应在第一时间准确记录患者的症状、体征、检查结果等，确保文书内容与实际诊疗情况相符。例如，在记录患者的体温时，要如实记录测量得到的具体数值，不能随意更改。对于检查结果，应准确引用报告上的数据，避免因记录错误而导致后续诊疗决策出现偏差。（二）格式规范统一基层医疗机构应遵循国家和地方相关部门制定的医疗文书格式标准。不同类型的医疗文书，如门诊病历、住院病历、护理记录等，都有其特定的格式要求。门诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见等内容，且各部分的书写顺序和格式应规范统一。住院病历则更为详细，包括入院记录、病程记录、手术记录等，每一种记录都有明确的格式规范，医生和护士必须严格按照格式要求进行书写，以保证医疗文书的规范性和可读性。（三）文字简洁通顺医疗文书的文字表达应简洁明了，避免使用过于复杂、生僻的词汇和句子。要用通俗易懂的语言准确描述病情和诊疗过程，便于其他医护人员理解和参考。在记录病情时，应突出重点，避免冗长和繁琐的叙述。例如，在描述患者的症状时，应直接说明症状的特点、发作频率、持续时间等关键信息，而不是进行过多的无关描述。同时，要注意语法和标点的正确使用，确保文书内容通顺易懂。（四）及时完整书写医疗文书的书写必须及时，医生和护士应在规定的时间内完成相应的记录。门诊病历应在诊疗结束后及时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化、诊疗操作等情况，应随时记录。同时，医疗文书应内容完整，涵盖患者从就诊到出院的全过程信息，不能有遗漏或缺失的部分。二、门诊病历书写规范（一）基本信息门诊病历首页应准确填写患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息。这些信息对于准确识别患者身份、后续随访和医疗统计都非常重要。填写时要确保信息的准确性和完整性，避免因信息错误导致医疗纠纷或影响医疗服务的连续性。（二）主诉主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简明扼要地记录。一般不超过20个字，要能准确反映患者的主要问题。例如，“咳嗽、咳痰3天”“右上腹疼痛1小时”等。主诉的记录应避免使用诊断术语，而是以患者的主观感受和症状表现为主。（三）现病史现病史是对患者当前疾病发生、发展过程的详细描述。应包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等内容。在描述主要症状的特点时，要详细记录症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。例如，对于腹痛患者，要记录腹痛的具体部位是上腹部、下腹部还是脐周，疼痛的性质是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛，疼痛的程度是轻度、中度还是重度等。（四）体格检查体格检查应记录医生对患者进行身体检查的结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、精神状态、营养状况等）、头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查情况。检查结果应客观、准确，对于发现的阳性体征要详细描述。例如，在检查肺部时，要记录呼吸音是否清晰、有无啰音等情况。（五）诊断诊断应根据患者的症状、体征、检查结果等综合判断得出。诊断应明确、准确，尽量使用规范的疾病名称。对于一时难以明确诊断的患者，可以先记录初步诊断或待查诊断，并说明需要进一步检查的项目。例如，“上呼吸道感染”“腹痛待查：急性阑尾炎？”等。（六）处理意见处理意见应包括药物治疗、进一步检查、饮食与休息建议、复诊时间等内容。药物治疗应记录药物的名称、剂量、用法、疗程等信息。进一步检查应明确检查的项目和检查的时间。饮食与休息建议应根据患者的病情给予合理的指导。复诊时间应明确告知患者下次就诊的具体日期或时间范围。三、住院病历书写规范（一）入院记录入院记录是患者入院后首次对病情进行全面记录的医疗文书，应在患者入院后24小时内完成。入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。既往史应记录患者过去的健康状况，包括曾经患过的疾病、手术史、输血史、过敏史等。个人史应记录患者的生活习惯、职业暴露史、婚育史等。家族史应记录患者家族中是否有遗传性疾病、传染性疾病等。（二）病程记录病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗过程的连续记录，应及时、准确、详细。病程记录应包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，应分析患者的病情特点，提出初步诊断和诊疗计划。日常病程记录应根据患者的病情变化情况每天或隔天记录，记录内容包括患者的症状、体征变化，治疗效果，新出现的问题及处理措施等。上级医师查房记录应记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见和治疗建议。（三）手术记录手术记录是对手术过程的详细记录，应由手术者或第一助手在术后24小时内完成。手术记录应包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过等内容。手术经过应详细描述手术的步骤、术中发现的情况、手术的处理措施等。例如，在记录阑尾切除术时，要记录手术切口的位置、进入腹腔后阑尾的情况（如是否充血、水肿、化脓等）、阑尾的切除方法等。（四）出院记录出院记录是患者出院时对整个住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。出院记录应包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等内容。出院医嘱应包括药物治疗、饮食与休息建议、康复指导、复诊时间等内容，要详细、具体，便于患者理解和执行。四、护理文书书写规范（一）体温单体温单应准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征以及出入量等信息。体温、脉搏、呼吸应按照规定的时间间隔进行测量和记录，一般每天测量24次。出入量应记录患者的饮水量、食物摄入量、尿量、大便量等，对于特殊情况（如呕吐、引流等）的液体量也应准确记录。（二）护理记录单护理记录单应记录护士对患者进行护理活动的情况，包括病情观察、护理措施的实施、患者的反应等内容。护理记录应及时、客观、准确，能够反映患者的病情变化和护理效果。例如，对于昏迷患者，要记录患者的神志状态、瞳孔变化、肢体活动情况等；对于留置导尿管的患者，要记录导尿管的通畅情况、尿液的颜色、量等。（三）手术护理记录手术护理记录是对手术过程中护理配合情况的记录，应在手术结束后及时完成。手术护理记录应包括患者的基本信息、手术名称、手术时间、术中护理措施、器械和敷料的清点情况等内容。器械和敷料的清点情况是手术护理记录的重要内容，要确保记录准确无误，防止手术器械和敷料遗留在患者体内。五、医疗文书的审核与管理（一）审核制度基层医疗机构应建立完善的医疗文书审核制度，明确审核人员的职责和审核流程。审核人员应由具有丰富临床经验和较高业务水平的医护人员担任。审核内容包括医疗文书的内容真实性、格式规范性、文字准确性等方面。对于审核中发现的问题，应及时反馈给书写人员进行修改完善。（二）保管与存储医疗文书应妥善保管，确保其安全性和完整性。基层医疗机构应建立专门的医疗文书档案室或存储设备，对医疗文书进行分类、编号、归档。医疗文书的保管期限应按照国家相关规定执行，一般门诊病历保存15年，住院病历保存30年。同时，要建立电子医疗文书存储系统，实现医疗文书的电子化管理，方便医护人员查询和使用。（三）质量评估基层医疗机构应定期对医疗文书的质量进行评估，评估指标包括书写规范程度、内容完整性、审核合格率等。通过质量评估，发现医疗文书书写中存在的问题和不足，及时采取改进措施，不断提高医疗文书的书写质量。同时，要将医疗文书质量评估结果与医护人员的绩效考核挂钩，激励医护人员认真书写医疗文书。六、培训与持续改进（一）业务培训基层医疗机构应定期组织医护人员进行医疗文书书写规范的业务培训，培训内容包括医疗文书书写的基本要求、各类医疗文书的书写规范、审核标准等。培训方式可以采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高医护人员的书写水平和业务能力。（二）案例分析通过选取典型的医疗文书案例进行分析，让医护人员了解医疗文书书写中存在的常见问题和错误类型，以及如何