《急诊呼吸困难患者快速评估指南(2025版)》

《急诊呼吸困难患者快速评估指南(2025版)》一、引言呼吸困难是急诊常见的症状之一，可由多种病因引起，病情严重程度差异极大，从良性自限性疾病到威胁生命的急危重症不等。快速、准确地评估急诊呼吸困难患者对于及时诊断、合理治疗和改善患者预后至关重要。《急诊呼吸困难患者快速评估指南（2025版）》旨在为急诊医护人员提供全面、系统且实用的评估流程和方法，以提高急诊呼吸困难患者的评估效率和准确性。二、评估前准备1.人员准备急诊团队应包括医生、护士、呼吸治疗师等专业人员。医生负责全面的病情评估和诊断决策；护士负责生命体征监测、基本护理操作和病情观察；呼吸治疗师可协助进行呼吸功能评估和呼吸支持设备的操作。所有人员应接受过相关的培训，熟悉呼吸困难患者的评估流程和急救技能。2.设备准备应准备好常用的评估设备，如心电监护仪、指脉氧饱和度仪、血压计、听诊器、简易呼吸器、喉镜、气管导管等。同时，还应配备必要的实验室检查设备，如血气分析仪、床边超声仪等，以便快速获取相关检查结果。三、初始评估1.一般情况评估在患者到达急诊室后，首先通过观察患者的一般情况进行初步评估。观察患者的意识状态，是否清醒、烦躁、嗜睡或昏迷。意识障碍可能提示严重的缺氧、二氧化碳潴留、休克或中枢神经系统病变。观察患者的呼吸频率、节律和深度，呼吸急促（呼吸频率>24次/分）、呼吸浅快或深大呼吸等异常呼吸模式都可能提示不同的病因。观察患者的面色、口唇颜色，有无发绀，发绀是缺氧的重要表现。同时，注意患者的体位，是否采取端坐位、前倾位等特殊体位以减轻呼吸困难。2.生命体征监测立即连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸频率、指脉氧饱和度等生命体征。心率增快可能是由于缺氧、疼痛、休克等原因引起；血压异常可能提示心血管系统疾病或休克；指脉氧饱和度可初步判断患者的氧合状态，正常情况下应在95%以上，低于90%提示存在低氧血症。3.病史采集在进行初步评估的同时，尽快采集患者的病史。询问患者呼吸困难的起病缓急，急性起病常见于气胸、肺栓塞、急性左心衰竭等；慢性起病多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等。询问呼吸困难的诱因，如是否有运动、接触过敏原、感染等。了解患者既往的基础疾病，如是否有心脏病、肺部疾病、糖尿病等，以及是否有药物过敏史。询问患者是否有伴随症状，如胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热等，这些伴随症状对于病因的诊断具有重要提示作用。四、重点评估1.呼吸系统评估（1）视诊：观察胸廓的形态，是否有桶状胸、鸡胸等胸廓畸形，桶状胸常见于COPD患者。观察呼吸运动是否对称，一侧呼吸运动减弱可能提示气胸、胸腔积液、肺不张等疾病。观察有无三凹征，三凹征是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，提示上呼吸道梗阻。（2）触诊：检查胸廓的扩张度，用双手放在患者胸廓的两侧，让患者深呼吸，感受胸廓的运动幅度是否对称。检查语音震颤，用手掌感受患者发音时的震颤强度，语音震颤减弱常见于气胸、胸腔积液等；语音震颤增强常见于大叶性肺炎等。（3）叩诊：叩诊肺部，判断肺部的叩诊音是否正常。清音为正常肺部叩诊音；浊音或实音可能提示肺部实变、胸腔积液等；鼓音常见于气胸。（4）听诊：听诊肺部呼吸音，注意呼吸音的强弱、性质和分布。呼吸音减弱或消失可能提示气胸、胸腔积液、肺不张等；哮鸣音常见于哮喘、COPD等气道痉挛性疾病；湿啰音提示肺部有液体渗出，如肺炎、急性左心衰竭等。同时，注意有无胸膜摩擦音，胸膜摩擦音提示胸膜炎症。2.心血管系统评估（1）视诊：观察颈静脉是否充盈或怒张，颈静脉怒张提示右心衰竭、心包积液等。观察有无下肢水肿，下肢水肿可能是心力衰竭、下肢静脉血栓形成等疾病的表现。（2）触诊：检查心尖搏动的位置、强度和范围，心尖搏动向左下移位可能提示左心室增大。触诊脉搏，注意脉搏的频率、节律和强弱，脉搏短绌常见于心房颤动。（3）叩诊：叩诊心界，了解心脏的大小和形态。心界扩大可能提示心力衰竭、心肌病等。（4）听诊：听诊心脏各瓣膜区的杂音，杂音的性质、部位和时期对于心血管疾病的诊断具有重要意义。如二尖瓣区收缩期杂音可能提示二尖瓣关闭不全；主动脉瓣区舒张期杂音可能提示主动脉瓣关闭不全。同时，注意有无奔马律，奔马律提示心力衰竭。3.神经系统评估对于意识障碍或伴有神经系统症状的患者，应进行神经系统评估。检查患者的瞳孔大小、形态和对光反射，瞳孔不等大或对光反射异常可能提示颅内病变。检查患者的肢体肌力和肌张力，判断是否有肢体瘫痪。进行病理反射检查，如巴宾斯基征等，病理反射阳性提示中枢神经系统病变。五、辅助检查评估1.实验室检查（1）血气分析：是评估患者呼吸功能和酸碱平衡的重要检查。通过血气分析可以了解患者的动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、酸碱度（pH）等指标，判断患者是否存在低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡。（2）血常规：了解患者的白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量等。白细胞计数升高可能提示感染；红细胞计数和血红蛋白含量降低可能提示贫血。（3）心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，对于排除急性心肌梗死具有重要意义。（4）D二聚体：对于怀疑肺栓塞的患者，D二聚体检测可作为初步筛查指标，D二聚体升高提示可能存在血栓形成，但特异性较低。（5）BNP或NTproBNP：对于怀疑心力衰竭的患者，检测BNP或NTproBNP水平有助于诊断和评估病情严重程度。2.影像学检查（1）胸部X线：是急诊呼吸困难患者常用的影像学检查方法。可以观察肺部的大致形态、结构，了解是否有肺部炎症、气胸、胸腔积液、肺水肿等病变。（2）胸部CT：对于胸部X线检查不能明确诊断的患者，可进一步行胸部CT检查。胸部CT可以更清晰地显示肺部的细微结构，对于诊断肺栓塞、肺部肿瘤、间质性肺疾病等具有重要价值。（3）床边超声：包括肺部超声和心脏超声。肺部超声可以快速判断是否有气胸、胸腔积液、肺实变等病变；心脏超声可以评估心脏的结构和功能，了解是否有心力衰竭、心肌病等疾病。3.心电图检查对于所有呼吸困难患者，均应进行心电图检查。心电图可以发现心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病，对于鉴别呼吸困难的病因具有重要意义。六、病情严重程度评估1.呼吸功能评估（1）氧合指数：氧合指数（PaO₂/FiO₂）是评估患者氧合状态的重要指标。正常情况下，氧合指数应在300500mmHg之间。氧合指数低于300mmHg提示存在急性肺损伤；低于200mmHg提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。（2）呼吸频率和节律：呼吸频率持续增快或出现呼吸节律异常，如潮式呼吸、间停呼吸等，提示病情严重。2.循环功能评估（1）血压：血压持续降低或不稳定，提示可能存在休克，病情较为严重。（2）心率：心率持续增快或出现严重的心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，提示心血管系统功能不稳定。3.意识状态评估患者出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等，提示病情严重，可能是由于严重的缺氧、二氧化碳潴留、休克或中枢神经系统病变引起。七、评估流程总结1.患者到达急诊室后，立即进行初始评估，包括一般情况评估、生命体征监测和病史采集。2.根据初始评估结果，进行重点评估，包括呼吸系统、心血管系统和神经系统评估。3.同时，根据患者的病情需要，选择合适的辅助检查，如实验室检查、影像学检查和心电图检查。4.综合初始评估、重点评估和辅助检查结果，对患者的病情严重程度进行评估。5.根据评估结果，制定相应的治疗方案，对于病情严重的患者，应立即进行抢救治疗。八、特殊情况处理1.老年患者老年患者由于身体机能减退，对呼吸困难的耐受性较差，病情变化较快。在评估老年患者时，应更加注重基础疾病的影响，如心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等。同时，老年患者可能存在认知功能障碍，病史采集可能较为困难，需要家属或陪同人员提供详细信息。2.儿童患者儿童患者的生理和解剖特点与成人不同，在评估儿童呼吸困难患者时，应注意观察儿童的呼吸频率、节律和胸廓运动。儿童的呼吸频率较快，正常新生儿呼吸频率可达4060次/分