《康复医学科院内感染抗菌药物合理应用指南》

《康复医学科院内感染抗菌药物合理应用指南》一、引言康复医学科患者具有自身特点，如基础疾病多、免疫功能低下、住院时间长等，这些因素导致其发生院内感染的风险较高。抗菌药物在治疗康复医学科院内感染中发挥着重要作用，但不合理应用会导致细菌耐药性增加、医疗费用上升以及不良反应增多等问题。因此，制定本指南以指导康复医学科院内感染抗菌药物的合理应用。二、康复医学科院内感染特点（一）常见感染部位1.呼吸道感染：康复患者长期卧床、咳嗽排痰能力减弱，加之部分患者存在吞咽功能障碍，易发生坠积性肺炎等呼吸道感染。病原体常包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。2.泌尿系统感染：部分康复患者存在尿失禁、留置导尿管等情况，增加了泌尿系统感染的机会。常见病原体有大肠埃希菌、肠球菌属等。3.皮肤软组织感染：长期卧床患者易发生压疮，导致皮肤完整性受损，引发皮肤软组织感染，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌等。（二）病原菌特点1.康复医学科院内感染病原菌耐药情况较为严重，尤其是长期使用抗菌药物的患者，容易出现多重耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌等。2.混合感染较为常见，特别是在呼吸道和泌尿系统感染中，可能同时存在革兰阳性菌、革兰阴性菌以及真菌等多种病原体感染。三、抗菌药物治疗原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查及影像学检查等结果，综合判断是否为细菌感染。对于缺乏细菌感染证据的患者，不宜使用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物在开始抗菌药物治疗前，应及时留取相应标本进行病原菌培养及药敏试验。对于病情严重的患者，可在留取标本后经验性使用抗菌药物，待药敏结果回报后，结合临床情况调整用药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药根据抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和药效学特点，选择合适的药物。例如，对于肺部感染，应选择能在肺部组织中达到有效浓度的药物；对于泌尿系统感染，应选择主要经肾脏排泄、在尿液中浓度高的药物。（四）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案1.品种选择：根据病原菌种类及药敏试验结果选用敏感的抗菌药物。在经验性治疗时，应根据本地区、本医院常见病原菌及其耐药状况，选择覆盖可能病原菌的抗菌药物。2.给药剂量：根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素确定合适的给药剂量。对于老年人、儿童、肝肾功能不全患者，应适当调整剂量。3.给药途径：轻症感染可选用口服给药，重症感染或不能口服的患者应选用静脉给药。病情好转后，可根据情况改为口服给药。4.给药次数：根据抗菌药物的药代动力学和药效学特点确定给药次数。例如，时间依赖性抗菌药物应一日多次给药，浓度依赖性抗菌药物可一日一次给药。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。四、不同部位感染抗菌药物的合理应用（一）呼吸道感染1.社区获得性肺炎对于门诊轻症患者，可选用青霉素类、第一代头孢菌素等；对耐药肺炎链球菌可选用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）。对于住院患者，可选用第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类。2.医院获得性肺炎早发、无多重耐药菌感染危险因素的患者，可选用头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂等。晚发或有多重耐药菌感染危险因素的患者，应选用抗假单胞菌的β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，对于怀疑MRSA感染的患者，可加用万古霉素、利奈唑胺等。（二）泌尿系统感染1.急性单纯性膀胱炎：可选用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、喹诺酮类等口服药物，疗程35天。2.急性肾盂肾炎：轻症患者可口服喹诺酮类、半合成青霉素类等，疗程1014天；重症患者应静脉给药，可选用第三代头孢菌素、氨基糖苷类等，待病情好转后改为口服药物完成疗程。3.复杂性泌尿系统感染：应根据病原菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物，疗程较长，一般为714天，甚至更长。（三）皮肤软组织感染1.疖、痈：早期未化脓者可外用抗菌药物，如莫匹罗星软膏等；已化脓破溃者，可口服青霉素类、第一代头孢菌素等，严重者可静脉给药。2.压疮感染：应先进行清创处理，根据创面培养结果选用抗菌药物。对于轻度感染，可选用口服抗菌药物；对于重度感染，应静脉使用抗菌药物，如抗假单胞菌的β内酰胺类等。五、抗菌药物的联合应用（一）联合应用抗菌药物的指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（二）联合用药的原则1.联合用药应具有协同或相加作用，避免药物之间的拮抗作用。2.联合用药一般采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。3.联合用药时应注意药物的不良反应，避免增加不良反应的发生风险。六、抗菌药物的预防性应用（一）内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养的同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（二）外科手术预防用药1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.外科预防用抗菌药物的选择：根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免多药联合使用。七、抗菌药物的管理（一）建立抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染、临床微生物等多学科人员组成，负责制定抗菌药物管理制度和实施细则，对抗菌药物的临床应用进行监督、检查和指导。（二）加强抗菌药物临床应用监测定期对康复医学科抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括使用品种、使用量、使用强度、病原菌分布及耐药情况等，及时发现问题并采取相应措施。（三）开展抗菌药物合