《乡镇卫生院重性精神疾病患者管理实践指南》

《乡镇卫生院重性精神疾病患者管理实践指南》一、管理目标乡镇卫生院开展重性精神疾病患者管理，旨在提高辖区内重性精神疾病患者的检出率、治疗率和管理率，改善患者的精神症状和社会功能，预防和减少患者的复发与肇事肇祸行为，促进患者回归社会，维护社会稳定。通过规范的管理服务，为患者及其家属提供全面、连续、有效的精神卫生服务，提高患者及家属对精神疾病的认识和应对能力，降低疾病对患者家庭和社会造成的负担。二、管理对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。三、管理流程（一）患者信息收集与登记1.基层排查乡镇卫生院组织医护人员、乡村医生等基层医疗卫生人员，通过社区走访、健康体检、与村（居）委会沟通等方式，在辖区内开展重性精神疾病患者的线索调查。了解辖区内可能存在的精神异常人员情况，重点关注有精神疾病家族史、曾有精神异常表现、行为举止怪异、与周围人关系紧张等情况的人群。2.信息收集对于排查出的疑似患者，详细收集其基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等；既往病史，如是否有精神疾病诊断、治疗情况、用药史等；目前精神状态，如是否有幻觉、妄想、行为紊乱、情绪异常等表现。3.登记建档将收集到的患者信息录入重性精神疾病管理系统，建立居民健康档案。档案内容应包括患者基本信息、健康体检表、病情评估表、随访服务记录表等。同时，为患者建立纸质档案，做到电子档案与纸质档案信息一致。（二）患者诊断与评估1.诊断复核对于疑似重性精神疾病患者，乡镇卫生院应及时与上级精神卫生专业机构联系，安排患者进行诊断复核。上级机构的精神科医师根据患者的临床表现、病史、精神检查等结果，按照《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD3）或国际疾病分类（ICD10）等标准进行诊断。2.病情评估确诊的重性精神疾病患者，由乡镇卫生院组织医护人员在患者纳入管理后的1周内进行首次病情评估。评估内容包括患者的精神症状、自知力、社会功能、躯体健康状况、服药依从性等。根据评估结果，将患者分为稳定、基本稳定、不稳定三个等级，为制定个性化的管理方案提供依据。（三）制定管理方案1.稳定患者对于病情稳定的患者（精神症状基本消失，自知力完全恢复，社会功能良好，服药依从性好），管理方案以定期随访和健康教育为主。每3个月进行1次随访，了解患者的精神状态、服药情况、生活情况等，给予康复指导和心理支持。同时，每年为患者提供1次免费的健康体检，包括一般体格检查、血压、血糖、血常规、肝肾功能等检查项目。2.基本稳定患者病情基本稳定的患者（精神症状部分缓解，自知力部分恢复，社会功能轻度受损，服药依从性尚可），管理方案以增加随访频率和调整治疗方案为主。每1个月进行1次随访，密切观察患者的病情变化，根据患者的症状和服药反应，在上级精神科医师的指导下调整药物剂量或种类。同时，加强对患者及家属的健康教育，提高其对疾病的认识和治疗依从性。3.不稳定患者病情不稳定的患者（精神症状明显，自知力缺失，社会功能严重受损，服药依从性差），管理方案以强化治疗和住院治疗为主。一旦发现患者病情不稳定，应立即与上级精神卫生专业机构联系，安排患者住院治疗。在患者住院期间，乡镇卫生院应与上级机构保持沟通，了解患者的治疗情况。患者出院后，及时进行随访，协助患者继续接受门诊治疗和康复训练。（四）随访服务1.随访方式随访方式包括门诊随访、家庭随访和电话随访。对于病情稳定的患者，可采用电话随访的方式；对于病情基本稳定和不稳定的患者，应采用门诊随访或家庭随访的方式，以便更直观地了解患者的精神状态和生活情况。2.随访内容每次随访时，医护人员应详细询问患者的精神症状变化、服药情况、睡眠情况、饮食情况、社会功能恢复情况等。检查患者的生命体征、药物不良反应等。同时，对患者及家属进行健康教育，包括精神疾病的防治知识、药物治疗的注意事项、康复训练方法等。3.随访记录随访结束后，医护人员应及时将随访情况记录在随访服务记录表中。记录内容应真实、准确、完整，包括随访时间、随访方式、患者精神状态、服药情况、健康指导内容等。对于病情有变化的患者，应及时调整管理方案，并在记录中注明。（五）康复指导1.生活技能训练指导患者养成良好的生活习惯，包括规律作息、合理饮食、适度运动等。帮助患者制定日常生活计划，如起床、洗漱、用餐、活动等时间安排，提高患者的生活自理能力。2.社交技能训练组织患者参加社交活动，如社区聚会、康复小组等，鼓励患者与他人交流沟通，提高患者的社交能力和人际交往技巧。同时，教导患者如何应对生活中的压力和挫折，增强患者的心理调适能力。3.职业技能训练根据患者的兴趣和能力，为患者提供职业技能培训和就业指导。对于有就业意愿和能力的患者，乡镇卫生院可与当地企业、社区等合作，为患者提供合适的就业岗位，帮助患者实现就业，重新融入社会。（六）应急处置1.突发事件报告当患者出现病情急剧变化、有自杀自伤或肇事肇祸倾向等突发事件时，乡镇卫生院应立即向上级卫生行政部门和当地公安机关报告，并及时通知患者家属。2.现场处置在等待上级专业人员和公安人员到达现场的过程中，乡镇卫生院医护人员应采取必要的现场处置措施，如安抚患者情绪、保护患者及周围人员的安全等。同时，详细记录事件发生的时间、地点、经过、患者的表现等情况。3.后续处理事件处理结束后，乡镇卫生院应配合相关部门对事件进行调查和评估，总结经验教训，调整患者的管理方案。同时，对患者及家属进行心理疏导，帮助他们恢复正常的生活和心理状态。四、管理团队与职责（一）管理团队组成乡镇卫生院重性精神疾病患者管理团队由院长、公共卫生科负责人、精神科医师（或经过精神卫生专业培训的内科医师）、护士、乡村医生等人员组成。同时，与上级精神卫生专业机构建立协作关系，邀请上级专家进行技术指导和培训。（二）职责分工1.院长负责重性精神疾病患者管理工作的组织领导和统筹协调，制定管理工作方案和年度工作计划，明确各成员的职责和任务，保障管理工作的顺利开展。2.公共卫生科负责人负责重性精神疾病患者管理工作的具体实施和日常管理，组织开展患者信息收集、登记建档、随访服务等工作，定期对管理工作进行总结和评估，向上级卫生行政部门报告工作进展情况。3.精神科医师（或经过精神卫生专业培训的内科医师）负责患者的诊断复核、病情评估、治疗方案制定和调整等工作。对基层医疗卫生人员进行精神卫生专业知识培训和技术指导，参与应急处置工作。4.护士协助医师进行患者的随访服务和健康体检工作，负责患者的护理指导和健康教育，观察患者的药物不良反应，及时向医师报告患者的病情变化。5.乡村医生负责本辖区内重性精神疾病患者的线索调查和随访服务工作，及时发现患者的病情变化并报告乡镇卫生院。协助乡镇卫生院开展患者的健康体检、康复指导等工作,向患者及家属宣传精神疾病防治知识。五、质量控制与考核（一）质量控制1.建立质量控制制度乡镇卫生院应建立重性精神疾病患者管理质量控制制度，定期对管理工作进行检查和评估。检查内容包括患者信息的准确性和完整性、随访服务的及时性和规范性、病情评估的准确性、康复指导的有效性等。2.数据质量控制加强对重性精神疾病管理系统的数据质量控制，确保数据的真实、准确、完整。定期对系统数据进行审核和清理，及时纠正错误数据和重复数据。同时，做好数据的备份和安全管理工作，防止数据丢失和泄露。（二）考核评估1.内部考核乡镇卫生院定期对管理团队成员的工作进行考核评估，考核内容包括工作任务完成情况、工作质量、服务态度等。考核结果与个人绩效挂钩，激励工作人员积极履行职责，提高管理工作水平。2.上级考核接受上级卫生行政部门和精神卫生专业机构的考核评估。考核指标包括患者检出率、管理率、规范管理率、治疗率、病情稳定率等。对于考核不达标的项目，及时分析原因，采取整改措施，不断提高重性精神疾病患者管理工作质量。六、保障措施（一）人员培训1.定期组织管理团队成员参加精神卫生专业知识培训，邀请上级精神科专家进行授课和指导。培训内容包括重性精神疾病的诊断、治疗、护理、康复等方面的知识和技能。2.鼓励医护人员参加精神卫生相关的学术交流活动，了解国内外精神卫生领域的最新进展和动态，不断更新知识结构，提高业务水平。（二）经费保障积极争取政府财政支持，确保重性精神疾病患者管理工作所需的经费。经费主要用于人员培训、患者诊断评估、随访服务、健康体检、