《心胸外科术后呼吸功能管理指南(2025版)》

《心胸外科术后呼吸功能管理指南(2025版)》一、引言心胸外科手术由于其手术部位的特殊性，对患者呼吸功能会产生显著影响。术后呼吸功能障碍是常见且严重的并发症，可导致患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至影响患者的长期预后和生活质量。为了规范心胸外科术后呼吸功能管理，提高患者治疗效果，特制定本指南。本指南基于当前循证医学证据和临床实践经验，旨在为临床医护人员提供全面、科学的术后呼吸功能管理建议。二、术前评估1.肺功能评估通气功能：采用肺功能仪测定患者的肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV₁）等指标。FEV₁/FVC比值可反映通气功能障碍的类型，比值降低提示阻塞性通气功能障碍，而VC、FVC降低可能提示限制性通气功能障碍。对于FEV₁＜预计值50%的患者，术后发生呼吸功能不全的风险明显增加。弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO）是评估肺弥散功能的重要指标。DLCO降低提示肺换气功能受损，常见于肺间质疾病、肺气肿等。在心胸外科手术前，DLCO＜预计值60%可能预示术后氧合功能不佳。呼吸力学评估：可通过测定气道阻力、顺应性等参数来评估呼吸力学状况。气道阻力增加常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，而肺顺应性降低可能与肺纤维化、肺水肿等有关。2.胸部影像学评估胸部X线：可观察肺部的大致形态、有无肺部炎症、气胸、胸腔积液等情况。对于存在肺部基础疾病的患者，胸部X线可以初步判断病变的范围和严重程度。胸部CT：能更清晰地显示肺部的细微结构，发现早期肺部病变，如肺小结节、肺间质改变等。对于肺癌患者，胸部CT还可用于评估肿瘤的位置、大小及与周围组织的关系，对于制定手术方案和预测术后呼吸功能有重要意义。3.其他评估血气分析：测定动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、酸碱度（pH）等指标，了解患者的氧合和通气状态。对于存在低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂＞45mmHg）的患者，术后呼吸管理需要更加谨慎。患者一般状况评估：包括年龄、体重、营养状况、吸烟史等。高龄患者呼吸储备功能相对较差，术后呼吸功能恢复可能较慢；肥胖患者由于胸壁和腹部脂肪堆积，可导致肺容积减少，增加术后呼吸并发症的发生风险；长期吸烟患者气道反应性增加，肺功能受损，术前戒烟可降低术后肺部感染等并发症的发生率。三、术后呼吸监测1.生命体征监测心率和血压：术后患者心率和血压的变化可间接反映呼吸功能状态。呼吸功能不全时，患者可出现心率增快、血压波动等表现。持续监测心率和血压，及时发现异常变化并进行处理。呼吸频率和节律：呼吸频率是反映呼吸功能最简单而重要的指标。术后患者呼吸频率增快（＞20次/分）可能提示存在呼吸窘迫，而呼吸节律不规则如潮式呼吸、间停呼吸等则提示呼吸中枢功能障碍。2.氧合监测脉搏血氧饱和度（SpO₂）：通过指脉氧仪连续监测SpO₂，可实时了解患者的氧合情况。正常SpO₂应维持在95%100%，当SpO₂＜90%时，提示存在低氧血症，需要及时采取措施改善氧合。动脉血气分析：定期进行动脉血气分析，测定PaO₂、PaCO₂等指标，准确评估患者的氧合和通气状态。一般术后早期每12小时测定一次，病情稳定后可适当延长测定间隔时间。3.呼吸力学监测气道压力：对于使用机械通气的患者，监测气道峰压、平台压等参数。气道峰压升高可能提示气道阻力增加或肺顺应性降低，平台压升高则主要反映肺顺应性的变化。过高的气道压力可导致气压伤，应及时调整通气参数。潮气量和分钟通气量：潮气量是指每次呼吸时吸入或呼出的气体量，分钟通气量是指每分钟吸入或呼出的气体总量。监测潮气量和分钟通气量，确保患者有足够的通气量，维持正常的气体交换。4.胸部影像学监测胸部X线：术后早期常规进行胸部X线检查，了解肺部的复张情况、有无气胸、胸腔积液等并发症。根据患者病情变化，可定期复查胸部X线。胸部CT：对于病情复杂或怀疑有肺部严重并发症的患者，可进行胸部CT检查，以更准确地评估肺部病变情况。四、呼吸支持策略1.氧疗鼻导管吸氧：适用于轻度低氧血症患者，氧流量一般为16L/min。鼻导管吸氧简单方便，但吸氧浓度相对较低，一般不超过40%。面罩吸氧：可提供较高的吸氧浓度，适用于中度低氧血症患者。常用的面罩有普通面罩、文丘里面罩等。普通面罩吸氧浓度可达到40%60%，文丘里面罩可根据需要精确调节吸氧浓度。高流量鼻导管吸氧（HFNC）：HFNC能提供高流量（一般为160L/min）、加温湿化的氧气，可有效改善氧合，减少呼吸功。对于呼吸频率较快、存在轻度呼吸窘迫的患者，HFNC是一种较好的氧疗方式。2.无创正压通气（NPPV）原理和适应证：NPPV通过鼻罩或面罩向患者气道内施加一定的正压，增加肺泡通气量，改善氧合和二氧化碳排出。适用于轻中度呼吸衰竭、呼吸频率较快（＞25次/分）、意识清楚且能够配合的患者。参数设置：初始压力一般为吸气压力（IPAP）810cmH₂O，呼气压力（EPAP）35cmH₂O，可根据患者的耐受情况和病情逐渐调整。目标是使患者的呼吸频率、SpO₂等指标得到改善。注意事项：使用NPPV时应注意选择合适的面罩，确保密封良好，减少漏气。同时，要密切观察患者的病情变化，如出现呼吸困难加重、意识障碍等情况，应及时改为有创机械通气。3.有创机械通气适应证：对于严重呼吸衰竭、意识障碍、经无创通气治疗效果不佳的患者，应及时进行有创机械通气。如PaO₂/FiO₂＜200mmHg、PaCO₂进行性升高伴pH＜7.25等情况。通气模式选择辅助控制通气（ACV）：适用于呼吸中枢驱动不足或呼吸肌无力的患者。在ACV模式下，患者触发呼吸时，呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率给予通气支持；当患者无自主呼吸时，呼吸机按预设参数进行控制通气。同步间歇指令通气（SIMV）：可逐渐减少呼吸机的支持力度，有利于患者呼吸肌功能的恢复。在SIMV模式下，呼吸机按预设的呼吸频率给予指令通气，同时允许患者在两次指令通气之间进行自主呼吸。压力支持通气（PSV）：主要用于辅助患者的自主呼吸，增加患者的吸气力量。PSV模式下，呼吸机在患者吸气时提供一定的压力支持，患者可自主控制呼吸频率和潮气量。参数设置潮气量：一般按照68ml/kg理想体重设置，避免过高的潮气量导致气压伤。呼吸频率：根据患者的病情和通气需求设置，一般为1220次/分。吸呼比：通常设置为1:1.51:2。吸氧浓度（FiO₂）：初始FiO₂可设置为60%100%，根据患者的氧合情况逐渐降低，维持PaO₂在6080mmHg。撤机评估：当患者病情好转，呼吸功能改善，满足以下条件时可考虑撤机：意识清楚、自主呼吸有力、呼吸频率＜25次/分、PaO₂/FiO₂＞300mmHg、咳嗽反射良好等。撤机过程应逐步进行，可先采用SIMV或PSV等模式逐渐降低呼吸机支持力度，过渡到完全自主呼吸。五、呼吸道管理1.气道湿化湿化的重要性：术后患者气道黏膜干燥，分泌物黏稠，容易导致气道阻塞。气道湿化可保持气道黏膜湿润，稀释分泌物，促进痰液排出，减少肺部并发症的发生。湿化方法加热湿化器：通过加热水产生水蒸气，使吸入气体达到合适的温度和湿度。一般湿化器温度设置为3237℃，相对湿度应达到90%100%。雾化吸入：使用雾化器将药物或生理盐水雾化成微小颗粒，直接作用于气道。常用的雾化药物有氨溴索、布地奈德等，可起到稀释痰液、减轻气道炎症的作用。2.痰液引流咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽，患者取坐位或半卧位，深吸气后屏气35秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可通过胸部叩击、振动等方法协助排痰。体位引流：根据肺部病变的部位，指导患者采取不同的体位，使病变部位处于高位，有利于痰液引流。如病变位于上叶尖段，患者可取坐位；病变位于下叶背段，患者可取俯卧位等。吸痰：对于痰液黏稠不易咳出或存在气道阻塞的患者，可进行吸痰操作。吸痰时应严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间不宜超过15秒，以免引起低氧血症。3.气管插管和气管切开的护理气管插管护理：妥善固定气管插管，防止移位或脱出。保持气管插管通畅，定期检查气囊压力，一般维持在2530cmH₂O。加强口腔护理，防止口腔细菌感染引起肺部感染。气管切开护理：保持气管切开处伤口清洁干燥，定期更换切口敷料。气管切开套管应定期清洗和消毒，防止套管堵塞。注意观察气管切开处有无出血、皮下气肿等并发症。六、呼吸康复训练1.呼吸训练缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（如吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的23倍。缩唇呼吸可增加气道内压力，防止小气道陷闭，改善肺通气功能。腹式呼吸：患者取仰卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部。吸气时腹部隆起，胸部不动；呼气时腹部下陷，胸部保持平稳。腹式呼吸可增加膈肌运动幅度，提高肺通气量。呼吸肌锻炼：可使用呼吸训练器进行呼吸肌锻炼，增加呼吸肌力量和耐力。一般每天进行23次，每次1015分钟。2.运动训练早期活动：术后早期鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动等，病情允许时可尽早坐起、床边站立和行走。早期活动可促进肺部血液循环，增加肺通气量，减少肺部并发症的发生。有氧运动：根据患者的身体状况，逐渐增加运动强度，进行有氧运动如散步、慢跑、太极拳等。有氧运动可提高患者的心肺功能和耐力，促进呼吸功能的恢复。3.心理干预术后患者由于呼吸功能受限、身体不适等原因，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。心理干预可帮助患者树立信心，积极配合治疗和康复训练。医护人员应与患者进行沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。可组织患者参加呼吸康复教育讲座，让患者了解呼吸功能恢复的过程和方法，增强患者的自我管理能力。七、并发症的预防和处理1.肺部感染预防措施：严格遵守无菌操作原则，加强病房管理，保持病房空气清新。鼓励患者咳嗽、咳痰，加强呼吸道管理，及时清除气道分泌物。对于高危患者，可预防性使用抗生素。处理方法：一旦发生肺部感染，应根据病原菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。同时，加强支持治疗，如营养支持、维持水和电解质平衡等。2.肺不张预防措施：术后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰药物或进行雾化吸入。处理方法：轻度肺不张可通过加强呼吸道管理、呼吸训练等方法促进肺复张。对于严重肺不张，可采用纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗等方法进行治疗。3.气胸预防措施：手术操作应精细，避免损伤肺组织。术后密切观察患者的呼吸情况和胸部体征，如有异常及时处理。处理方法：少量气胸可自行吸收，患者应卧床休息，给予吸氧等对症治疗。对于大量气胸或张力性气胸，应及时进行胸腔闭式引流，排出胸腔内气体，促进肺复张。八、特殊患者的呼吸功能管理1.老年患者老年患者呼吸储备功能差，术后呼吸功能恢复慢，更容易发生呼吸并发症。在呼吸监测方面，应更加密切观察生命体征、氧合情况等。呼吸支持策略应根据患者的具体情况谨慎选择，避免过度通气或通气不足。在呼吸道管理方面，要特别注意气道湿化和痰液引流，防止气道阻塞。呼吸康复训练应循序渐进，避免过度劳累。2.合并慢性肺部疾病患者对于合并COPD、哮喘等慢性肺部疾病的患者，术前应积极控制基础疾病，改善肺功能。术后应继续使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，维持气道通畅。在呼吸支持方面，可根据患者的病情选择合适的氧疗方式或无创正压通气。呼吸道管理要更加严格，加强气道湿化和痰液引流，预防肺部感染。3.肥胖患者肥胖患者术后呼吸功能管理的重点是改善通气和氧合。可采用半卧位或俯卧位，增加肺容积。加强呼吸监测，及时发现呼吸功能异常。在呼吸支持方面，可优先考虑无创正压通气，对于无创通气效果不佳的患者，应及时改为有创机械通气。呼吸道管理要注意防止气道受压，促进痰液排出。九、多学科协作管理1.心胸外科医生：负责手术操作和术后病情的整体评估，制定呼吸功能管理的总体方案。根据患者的手术情况和病情变化，及时调整治疗策略。2.呼吸内科医生：参与患者术前肺功能评估和术后呼吸并发症的诊断和治疗。提供专业的呼吸治疗建议，如呼吸支持策略的选择、呼吸道管理等方面的指导。3.重症医学科医生：对于术后发生