《心血管内科冠心病介入治疗后管理指南》

《心血管内科冠心病介入治疗后管理指南》一、引言冠心病是心血管内科常见且严重威胁人类健康的疾病，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病重要的治疗手段，能有效改善心肌血供、缓解症状、降低死亡率。然而，PCI治疗并非一劳永逸，术后的规范管理对于巩固治疗效果、预防并发症、改善患者长期预后至关重要。本指南旨在为心血管内科医生提供全面、系统的冠心病介入治疗后管理建议。二、术后即刻管理（一）生命体征监测PCI术后应立即持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。密切观察心率和心律的变化，及时发现心律失常，如室性早搏、房颤等。血压的监测有助于评估循环状态，若血压过低可能提示出血、血容量不足或血管迷走反射；血压过高则增加心脏负荷和出血风险。一般每1530分钟记录一次生命体征，直至平稳。（二）穿刺部位护理根据穿刺部位不同采取相应的护理措施。股动脉穿刺者，术后需平卧，穿刺侧下肢伸直制动68小时，砂袋压迫穿刺部位46小时。密切观察穿刺部位有无出血、血肿，保持敷料清洁干燥。桡动脉穿刺者，术后采用专用压迫器压迫止血，根据患者情况调整压迫力度，一般术后24小时开始减压，逐渐解除压迫。同时观察穿刺侧手部的血液循环，包括皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况。（三）血管鞘管管理若术后保留血管鞘管，应妥善固定，防止移位或脱出。严格遵守无菌操作原则，定期更换鞘管周围的敷料。观察鞘管周围有无渗血、红肿等感染迹象，如有异常及时处理。在拔除血管鞘管前，应确保患者凝血功能正常，并做好相应的准备工作，如备齐抢救药品和器材。（四）液体管理术后鼓励患者多饮水，以促进造影剂的排出，减少造影剂肾病的发生风险。根据患者的出入量、心功能状态和病情，合理调整输液速度和输液量。对于心功能较差的患者，应严格控制输液量和速度，避免加重心脏负担。三、药物治疗管理（一）抗血小板治疗1.双联抗血小板治疗（DAPT）：PCI术后患者应常规接受DAPT，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂。阿司匹林的推荐剂量为100mg/d，长期服用。P2Y12受体拮抗剂可选择氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。氯吡格雷负荷剂量为300600mg，维持剂量为75mg/d；替格瑞洛负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg，每日2次；普拉格雷负荷剂量为60mg，维持剂量为10mg/d。DAPT的疗程应根据患者的具体情况确定，一般裸金属支架（BMS）术后至少服用1个月，药物洗脱支架（DES）术后至少服用612个月。对于高出血风险患者，可在医生的指导下适当缩短DAPT疗程；对于高缺血风险患者，可考虑延长DAPT疗程至13年。2.抗血小板治疗的监测与调整：在抗血小板治疗过程中，应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等。定期检测血常规、凝血功能等指标。若出现严重出血并发症，应立即停用抗血小板药物，并采取相应的止血措施。对于存在氯吡格雷抵抗的患者，可考虑更换为替格瑞洛或普拉格雷。（二）他汀类药物治疗他汀类药物具有降低胆固醇、稳定斑块、抗炎等作用，是PCI术后二级预防的重要药物。无论患者基线血脂水平如何，术后均应尽早启动他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）降至1.8mmol/L以下或较基线水平降低50%以上。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。治疗过程中应定期监测血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）水平，观察有无肌肉疼痛、乏力等不良反应。（三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量、改善心肌缺血、减少心律失常的发生，降低冠心病患者的死亡率和再梗死率。PCI术后无禁忌证的患者应长期服用β受体阻滞剂，将静息心率控制在5560次/分。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。用药过程中应注意观察患者的心率、血压变化，避免心率过慢或血压过低。（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARB可改善心肌重构、降低心力衰竭的发生率和死亡率，尤其适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病的患者。PCI术后患者若无禁忌证，应长期服用ACEI/ARB。常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，ARB有氯沙坦、缬沙坦等。用药过程中应注意监测血压、肾功能和血钾水平，观察有无干咳、低血压等不良反应。（五）其他药物对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病的患者，应积极控制血压、血糖和心功能，给予相应的药物治疗。此外，根据患者的具体情况，还可给予硝酸酯类药物缓解心绞痛症状，给予钙通道阻滞剂等药物控制血压和心率。四、生活方式干预（一）饮食调整1.控制总热量：根据患者的年龄、性别、体重、体力活动水平等因素，计算每日所需的总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量。避免高热量、高脂肪、高糖食物的摄入，如油炸食品、动物内脏、糖果等。2.增加膳食纤维摄入：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，有助于降低胆固醇水平，促进肠道蠕动，预防便秘。3.控制盐摄入：减少钠盐的摄入，每日食盐摄入量应不超过6g，对于合并高血压的患者，应控制在5g以下。4.适量摄入优质蛋白质：选择瘦肉、鱼类、豆类、蛋类等优质蛋白质食物，保证营养均衡。（二）运动康复1.运动评估：PCI术后患者在开始运动康复前，应进行全面的运动评估，包括心肺功能、运动耐力、肌肉力量等方面的评估，制定个性化的运动方案。2.运动方式：可选择有氧运动，如散步、慢跑、游泳、骑自行车等，也可结合力量训练，如举重、俯卧撑等。运动强度应根据患者的运动评估结果和身体状况逐渐增加，以不引起明显的不适症状为宜。3.运动频率和时间：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动，分35次进行。每次运动时间应不少于30分钟，包括热身运动、有氧运动和放松运动。（三）戒烟限酒吸烟是冠心病的重要危险因素之一，PCI术后患者应坚决戒烟，避免吸入二手烟。同时，应限制饮酒量，男性每日饮酒量不超过25g酒精，女性不超过15g酒精。（四）心理调节冠心病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题会影响患者的治疗依从性和康复效果。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导。患者可通过参加社交活动、听音乐、阅读等方式缓解心理压力，保持积极乐观的心态。五、并发症的监测与处理（一）支架内血栓形成1.监测：密切观察患者有无胸痛、胸闷等症状，定期进行心电图、心肌损伤标志物等检查，及时发现支架内血栓形成的迹象。2.处理：一旦确诊支架内血栓形成，应立即给予强化抗血小板治疗，如增加P2Y12受体拮抗剂的剂量或更换药物，同时给予抗凝治疗。对于病情严重的患者，可能需要再次进行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（二）出血并发症1.监测：观察患者有无皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等出血症状，定期检测血常规、凝血功能等指标。2.处理：对于轻微出血，可暂时观察，调整抗血小板或抗凝药物的剂量。对于严重出血，应立即停用相关药物，并采取相应的止血措施，如输血、使用止血药物等。（三）造影剂肾病1.监测：术后密切观察患者的尿量、肾功能变化，定期检测血肌酐、尿素氮等指标。对于高危患者，可在术后2448小时内进行肾脏超声检查。2.处理：一旦发生造影剂肾病，应立即停用可能加重肾脏损害的药物，给予水化治疗，维持足够的尿量。必要时可进行血液透析或血液滤过治疗。（四）心律失常1.监测：术后持续心电监测，及时发现心律失常。对于出现心律失常的患者，应详细记录心律失常的类型、发作频率、持续时间等。2.处理：根据心律失常的类型和严重程度，给予相应的治疗。对于偶发的早搏，可观察随访；对于严重的心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，应立即进行电复律或药物治疗。六、随访管理（一）随访时间PCI术后患者应在出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行定期随访，此后每年随访1次。对于病情不稳定或存在高危因素的患者，应适当增加随访次数。（二）随访内容1.症状评估：了解患者有无胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等症状，评估症状的发作频率、严重程度和诱因。2.体格检查：包括生命体征、心脏听诊、肺部听诊、外周血管检查等，了解患者的身体状况。3.实验室检查：定期检测血常规、血脂、血糖、肝肾功能、凝血功能等指标，评估药物治疗效果和患者的代谢状态。4.心电图检查：了解患者的心律和心肌缺血情况，必要时进行动态心电图监测。5.心脏超声检查：评估心脏结构和功能，观察有无室壁运动异常、瓣膜病变等。6.冠状动脉造影：对于有复发症状或高危因素的患者，可考虑进行冠状动脉造影检查，了解冠状动脉病变的情况。（三）随访指导根据随访结果，对患者进行个性化的健康指导，包括药物治疗调整、生活方式干预、康复训练等方面的指导。鼓励患者积极参与疾病管理，提高治疗依从性。七、特殊人群管理（一）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，身体机能和耐受性较差。在PCI术后管理中，应更加关注药物的不良反应，适当调整药物剂量。同时，应加强生活护理，鼓励患者进行适度的运动和康复训练，提高生活质量。（二）女性患者女性患者在冠心病的临床表现、治疗反应和预后等方面与男性患者存在一定差异。PCI术后应注意监测女性患者的心理状态，加强心理支持。此外，女性患者在绝经后心血管疾病的风险增加，应更加重视血脂、血压和血糖的控制。（三）糖尿病