《新生儿黄疸诊疗临床实践指南》

《新生儿黄疸诊疗临床实践指南》新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状之一，主要因胆红素代谢特点及多种病理因素导致血清未结合胆红素升高。临床诊疗需结合胎龄、日龄、高危因素及胆红素水平综合评估，以预防胆红素脑病（核黄疸）为核心目标。一、胆红素代谢与黄疸分类新生儿胆红素生成增加（胎儿红细胞数量多、寿命短）、肝脏摄取（Y/Z蛋白不足）及结合（UDPGT酶活性低）能力不成熟、肠肝循环增强（肠道β葡萄糖醛酸苷酶活性高）是生理性胆红素升高的基础。根据胆红素水平及病理因素，分为需干预的高胆红素血症（原“病理性黄疸”）和无需干预的非病理性黄疸。需干预的高胆红素血症判断标准：生后24小时内出现（TSB>85μmol/L）、每日上升>85μmol/L、足月儿TSB>221μmol/L（12.9mg/dl）或早产儿>257μmol/L（15mg/dl）、持续时间足月儿>2周/早产儿>4周、退而复现，或结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）。二、评估与诊断1.病史采集：重点关注胎龄（<35周为极高危）、日龄（生后2472小时为胆红素上升高峰）、出生体重（低出生体重儿风险高）、喂养方式（母乳喂养儿黄疸更常见）、母婴血型（ABO/Rh血型不合提示溶血）、围产期情况（产伤致头颅血肿、窒息史）、家族史（G6PD缺乏症、遗传性高胆红素血症）及母亲妊娠并发症（妊娠期糖尿病可增加黄疸风险）。2.体格检查：观察黄疸分布（头颈部→躯干→四肢→手足心），评估程度（经皮胆红素仪TcB筛查，TSB为金标准）；注意皮肤颜色（暗黄或绿染提示结合胆红素升高）、肝脾肿大（感染或胆道闭锁）、肌张力（减低或增高提示胆红素脑病）、有无贫血（苍白）或出血点（感染）。3.实验室检查：血清总胆红素（TSB）与结合胆红素（DB）：TSB>34μmol/L时需测DB，DB>34μmol/L提示胆汁淤积，需进一步排查胆道闭锁、感染（巨细胞病毒等）或代谢性疾病。溶血筛查：Coombs试验（直接法阳性提示免疫性溶血）、母婴血型（ABO/Rh不合）、网织红细胞计数（>6%提示溶血）、血红蛋白（<145g/L为贫血）。感染指标：血常规（白细胞异常、血小板减少）、C反应蛋白（CRP>8mg/L提示感染）、血培养（败血症）。遗传代谢筛查：G6PD活性检测（尤其南方地区）、甲状腺功能（甲减可致黄疸延迟消退）。三、干预策略1.光疗：为一线治疗，通过蓝光（425475nm）或绿光（510530nm）将未结合胆红素转化为水溶性异构体（光红素）经胆汁和尿液排出。指征：根据胎龄、日龄及高危因素调整阈值（参考Bhutani图谱）。例如：3537+6周无高危因素儿，生后72小时TSB≥257μmol/L（15mg/dl）开始光疗；35周以下早产儿或存在溶血、窒息、酸中毒等高危因素，阈值降低（如3034周儿生后48小时TSB≥205μmol/L（12mg/dl）即需光疗）。实施：使用双面光疗（辐照强度≥30μW/cm²·nm），覆盖躯干、四肢，保护双眼（黑色眼罩）及会阴部；每46小时监测TSB（光疗后46小时达稳态），当TSB下降至光疗阈值下5168μmol/L（34mg/dl）可停光疗。副作用及处理：皮疹（保持皮肤清洁）、腹泻（补充水分）、青铜症（结合胆红素升高时发生，停光疗后自行消退），需监测体温（避免过热或低体温）及尿量（维持尿量≥12ml/kg/h）。2.换血疗法：用于光疗失败（TSB持续上升≥0.5mg/dl/h）、TSB达换血阈值（如3537+6周伴高危因素儿TSB≥342μmol/L（20mg/dl））或出现急性胆红素脑病早期表现（嗜睡、拒乳、肌张力减低）。血型选择：ABO溶血选O型红细胞+AB型血浆；Rh溶血选Rh阴性、ABO同型血；无溶血选同型血。操作：换血量150180ml/kg（双倍血容量），每1020ml交换一次，监测心率、血压、血糖（换血后易低血糖）、电解质（低钙、高钾）及血气（纠正酸中毒）。并发症：感染（严格无菌操作）、血栓（使用肝素生理盐水冲管）、电解质紊乱（每换100ml血补钙10%葡萄糖酸钙1ml）。3.药物治疗：静脉免疫球蛋白（IVIG）：用于免疫性溶血（如ABO/Rh不合），剂量1g/kg，12小时内单次输注，阻断Fc受体抑制溶血。白蛋白：仅用于低蛋白血症（<25g/L），1g/kg输注，结合游离胆红素（游离胆红素=TSB（白蛋白×0.5），单位mg/dl）。肝酶诱导剂（苯巴比妥）：因起效慢（23天），不推荐作为一线治疗，仅用于慢性或遗传性高胆红素血症（如CriglerNajjar综合征）。四、特殊类型黄疸管理1.母乳喂养相关黄疸：生后1周内因喂养不足（摄入少致肠肝循环增加）引起，TSB通常<257μmol/L（15mg/dl）。处理：增加喂养频率（812次/日），避免配方奶过度补充（可能减少母乳分泌）；若TSB接近光疗阈值，可短期补充配方奶（每次1020ml）并继续母乳喂养。2.母乳性黄疸：生后13周出现，持续至23个月，TSB以未结合胆红素为主，婴儿一般情况良好。若TSB<257μmol/L（15mg/dl）无需停母乳；>342μmol/L（20mg/dl）暂停母乳2448小时（改配方奶），胆红素下降50%可恢复母乳喂养；需与其他病理因素（如甲减、G6PD缺乏）鉴别。五、随访与预防1.出院前风险评估：根据胎龄、日龄、TSB水平及高危因素分为低危（胎龄≥38周，无高危因素，TSB<第75百分位）、中危（胎龄3537+6周或1个高危因素，TSB第7595百分位）、高危（胎龄<35周或≥2个高危因素，TSB>第95百分位）。2.随访计划：低危儿生后72小时出院者，4872小时内随访；中危儿出院后2448小时随访；高危儿（如早产儿、溶血）需留院监测至胆红素稳定下降。随访内容包括黄疸进展（TcB或TSB）、喂养量（每日尿量≥6次、大便≥3次）、体