病案首页质控审核制度及流程

病案首页质控审核制度及流程一、目的确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性，为医疗质量评价、医保结算、医院管理等提供可靠依据，提高医院整体医疗服务水平和管理效率。二、适用范围适用于医院所有出院患者的病案首页信息审核。三、审核人员及职责1.临床医师负责在患者出院后及时、准确、完整地填写病案首页信息，对所填内容的真实性和准确性负责。在填写过程中严格按照相关规范和要求进行操作，确保各项信息与病历记录一致。2.科室质控医师对本科室出院患者的病案首页进行初步审核，检查首页信息填写的完整性、逻辑性和准确性。重点审核诊断编码的准确性、手术操作名称及编码的规范性、主要诊断和主要手术操作选择的合理性等。对发现的问题及时反馈给主管医师并督促其修改完善。3.病案室质控员对全院出院患者的病案首页进行集中审核，在科室质控医师审核的基础上，进一步审核首页信息的规范性和准确性。审核内容包括基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等。运用专业知识和审核标准，对存在疑问的信息进行核实，与相关科室和医师沟通协调，确保问题得到及时解决。4.医务科负责对病案首页质控审核工作进行监督和管理。定期对审核情况进行抽查，对审核中发现的共性问题和重大问题进行分析和总结，组织相关培训和学习，制定改进措施并监督落实。协调各科室之间的关系，确保病案首页质控审核工作的顺利进行。四、审核内容1.基本信息审核患者姓名、性别、年龄、民族、出生日期、身份证号、医保类型、联系地址、电话号码等基本信息是否填写完整、准确，与患者本人有效证件信息一致。查看住院日期、出院日期、入院途径、入院科室、出院科室、转科情况等信息记录是否准确，出入院日期的间隔是否合理。2.诊断信息检查主要诊断选择是否符合相关原则，是否能够准确反映患者本次住院的主要疾病或健康问题。审核其他诊断的填写是否全面、准确，有无遗漏重要诊断。对诊断名称的规范性进行检查，要求使用标准的疾病名称和术语，杜绝使用俗称、简称等不规范表述。核查诊断编码的准确性，依据国际疾病分类（ICD）标准进行编码，确保编码与诊断名称一致。3.手术操作信息审核主要手术操作选择是否正确，是否为本次住院期间最主要的手术或操作。检查手术操作名称的填写是否规范、完整，包含手术部位、术式、入路等关键信息。对手术操作编码的准确性进行核对，按照手术操作分类（ICD9CM3）标准进行编码，确保编码与手术操作名称相符。查看手术日期、麻醉方式、切口愈合等级等信息记录是否准确。4.费用信息审核各项费用的分类和金额是否准确，与医院收费系统记录一致。检查费用项目与诊断、手术操作之间的关联性，确保费用的合理性。五、审核流程1.医师填写患者出院后，主管医师应在规定时间内（一般为出院后3个工作日）完成病案首页的填写工作。填写过程中认真参考病历资料，确保各项信息的准确性和完整性。2.科室质控审核科室质控医师在主管医师完成病案首页填写后1个工作日内进行审核。审核时对照病历资料，对首页信息进行逐一核对，发现问题及时与主管医师沟通，主管医师应在接到反馈后1个工作日内完成修改。科室质控医师审核通过后，在病案首页上签字确认。3.病案室质控审核科室将审核通过的病案首页提交至病案室，病案室质控员在收到病案首页后2个工作日内进行集中审核。审核过程中运用专业知识和审核标准，对首页信息进行全面细致的检查。对于发现的问题，通过电话、短信、系统反馈等方式及时通知相关科室和医师。相关科室和医师应在接到通知后2个工作日内完成修改，并将修改后的病案首页重新提交至病案室审核。4.医务科抽查医务科定期（每月或每季度）对病案首页进行抽查，抽查比例不低于5%。抽查内容包括审核流程的执行情况、首页信息的准确性和规范性等。对于抽查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改。六、质量控制与持续改进1.建立病案首页审核质量监控指标，定期对审核情况进行统计分析，如审核合格率、问题发生率、主要问题类型等。通过对监控指标的分析，及时发现审核工作中存在的问题和薄弱环节，为持续改进提供依据。2.定期组织召开病案首页质控分析会议，由医务科、病案室、临床科室代表等参加。会议主要内容包括通报审核情况、分析存在的问题、讨论解决方案、制定改进措施等。针对审核中发现的共性问题和重大问题，组织相关培训和学习，提高医师对病案首页填写规范的认识和掌握程度。3.将病案首页质量纳入科室和个人绩效考核体系，对于审核合