康复辅具上门评估合同2025年

康复辅具上门评估合同2025年合同编号：[由双方协商填写，如：FKPG2025-XXXX]甲方（评估服务提供方）：名称：________________________统一社会信用代码/身份证号：________________________地址：________________________法定代表人/负责人：________________________联系电话：________________________乙方（评估服务委托方）：名称/姓名：________________________（若为自然人，填写姓名；若为单位/机构，填写名称）统一社会信用代码/身份证号：________________________地址：________________________法定代表人/授权代表：________________________（若为单位/机构）联系电话：________________________鉴于：乙方因康复需求，需委托甲方提供康复辅具上门评估服务；甲方具备提供康复辅具评估服务的资质与能力，同意按照本合同约定提供服务。根据《中华人民共和国民法典》《康复辅具配置管理办法》等法律法规，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本合同，以资共同遵守。###第一条评估服务内容1.1评估对象：乙方指定的评估对象，信息如下：-姓名：________________________-性别：______-年龄：______岁-身份证号：________________________-健康状况简述（如：肢体功能障碍、视力/听力障碍、认知障碍等）：________________________1.2评估范围与目的：甲方根据乙方需求及评估对象的健康状况，对以下内容进行专业评估，旨在确定适配评估对象的康复辅具类型、规格、功能需求及使用建议：（1）生活自理能力评估（如进食、穿衣、洗漱、移动等）；（2）肢体功能评估（如肌力、关节活动度、平衡功能、步态分析等，若适用）；（3）感官功能评估（如视力、听力、触觉等，若适用）；（4）环境适配评估（如居家环境、工作/学习环境的无障碍改造需求，辅具存放与使用空间等）；（5）康复辅具需求评估（根据上述评估结果，提出轮椅、助行器、护理床、生活自助具、沟通辅具等具体辅具类型及功能建议）；（6）其他经双方确认的评估内容：________________________。1.3评估依据：甲方评估需符合以下标准规范（包括但不限于）：（1）《残疾人辅助器具分类和术语》（GB/T16432）；（2）《康复辅助器具适配机构服务规范》（GB/T37675）；（3）国家及行业关于康复辅具评估的其他技术规范；（4）双方约定的评估方案（以甲方标准评估流程为准）。1.4评估流程：（1）预约：乙方需至少提前______个工作日向甲方提出评估申请，提供评估对象基本信息及主要需求；甲方在收到申请后______个工作日内确认评估时间，并通知乙方。（2）现场评估：甲方派遣______名（至少1名）具备执业资质的康复评估师（姓名：________________________，执业证书号：________________________）上门服务。评估师需出示执业资格证明及甲方授权委托书。（3）信息记录：评估过程中，甲方通过观察、询问、量表测评、功能测试等方式收集信息，并填写《康复辅具评估记录表》（由甲方提供，评估完成后交乙方一份复印件）。（4）报告出具：甲方应在现场评估完成后______个工作日内，根据评估记录出具《康复辅具评估报告》（以下简称“评估报告”），内容包括：评估结论、辅具适配建议（含类型、规格、功能参数、品牌建议等）、使用注意事项、环境改造建议等。评估报告需加盖甲方公章或评估专用章。（5）沟通反馈：乙方收到评估报告后______个工作日内有权对报告内容提出疑问，甲方应安排评估师进行书面或口头解答。###第二条评估费用与支付2.1评估费用：本合同项下评估服务费用为人民币（大写）：________________________（¥______元）。费用构成（可选）：□评估服务费□交通费□其他：________________________。2.2支付方式：乙方选择以下第______种方式支付费用：（1）一次性支付：本合同签订后______个工作日内，乙方将费用支付至甲方指定账户；（2）分期支付：□首期款：本合同签订后______个工作日内，支付费用的______%（即¥______元）；□尾款：评估报告出具后______个工作日内，支付剩余______%（即¥______元）。2.3甲方账户信息：开户名：________________________开户行：________________________账号：________________________2.4其他费用：评估过程中，因乙方原因（如评估对象不在约定地点、提供虚假信息导致需二次评估等）产生的额外费用（如往返交通费、住宿费等），由乙方承担；具体金额由双方另行协商确认。###第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）权利：①按照本合同约定收取评估费用；②要求乙方提供评估对象的真实健康状况、病史、生活环境等信息；③乙方无正当理由拒绝配合评估或提供虚假信息的，甲方有权单方解除合同，已收取的费用不予退还。（2）义务：①按照本合同约定的时间、流程及标准提供评估服务，确保评估过程专业、规范；②评估师需遵守职业道德，尊重乙方及评估对象的隐私，不得泄露评估对象的健康状况、个人信息等；③评估报告内容应客观、真实、准确，基于评估对象的实际需求提出建议；④为乙方提供评估报告内容的解读服务，协助乙方理解评估结论；⑤对评估过程中知悉的乙方商业秘密或个人信息承担保密义务（保密期限至合同终止后______年）。3.2乙方的权利与义务：（1）权利：①要求甲方按照合同约定提供评估服务，对评估过程进行监督；②收到评估报告后，对报告内容有疑问的，有权要求甲方在______个工作日内书面或口头解答；③甲方未按合同约定提供评估服务（如逾期未评估、评估报告存在重大错误等），乙方有权要求甲方整改、减免费用或解除合同，并要求赔偿损失。（2）义务：①向甲方提供评估对象的真实信息（包括但不限于身份信息、健康状况病史、既往辅具使用情况等），并保证信息真实、完整、有效；因信息不实导致的评估错误或损失，由乙方自行承担；②为甲方评估人员提供必要的配合条件，包括但不限于：评估现场的安静环境、评估对象的相关病历资料（如诊断证明、检查报告等）、协助评估对象完成评估动作等；③按照本合同约定及时足额支付评估费用；④评估过程中，因评估对象自身健康原因（如突发疾病、情绪失控等）导致意外伤害的，乙方应及时通知甲方并负责处理（甲方存在过错的除外）。###第四条保密条款4.1双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于客户信息、收费标准、评估方案等）及评估对象的个人隐私（健康状况、家庭信息等）承担保密义务。4.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露，法律法规另有规定或双方另有约定的除外。4.3保密义务不因本合同的解除、终止而终止，保密期限持续至该等信息进入公有领域或法律法规另有规定时止。###第五条违约责任5.1甲方违约责任：（1）甲方未按合同约定时间提供评估服务的，每逾期1日，应向乙方支付合同总金额______%的违约金；逾期超过______日的，乙方有权单方解除合同，甲方应退还已收取的全部费用，并支付合同总金额______%的违约金。（2）评估报告存在重大错误（如评估结论与评估对象实际需求严重不符、辅具建议存在明显安全隐患等），甲方应在乙方通知后______日内免费重新评估或更正报告；因重大错误导致乙方损失的，甲方应承担赔偿责任（赔偿金额不超过甲方已收取的评估费用）。（3）甲方泄露乙方或评估对象保密信息的，应向乙方支付合同总金额______%的违约金，并赔偿因此造成的全部损失。5.2乙方违约责任：（1）乙方未按合同约定支付费用的，每逾期1日，应向甲方支付应付未付金额______%的违约金；逾期超过______日的，甲方有权暂停提供服务，并要求乙方支付违约金。（2）乙方提供虚假信息或无正当理由拒绝配合评估，导致评估无法进行或评估结果无效的，甲方已收取的费用不予退还，且乙方应支付合同总金额______%的违约金。（3）乙方擅自将评估报告用于本合同约定以外目的（如用于商业转让、虚假宣传等）的，应向甲方支付合同总金额______%的违约金，并承担由此产生的法律责任。5.3不可抗力：因地震、火灾、洪水、疫情等不可抗力因素导致合同无法履行的，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方，并在事件发生后______日内提供证明文件；因不可抗力导致合同目的无法实现的，任何一方有权解除合同，甲方应退还乙方已支付的费用（扣除已实际发生的成本）。###第六条合同的变更、解除与终止6.1变更：本合同履行过程中，如需变更服务内容、费用、时间等条款，双方应协商一致并签订书面补充协议。6.2解除：（1）经双方协商一致，可以解除本合同；（2）一方严重违约导致合同目的无法实现的，守约方有权单方解除合同，并书面通知对方；（3）因不可抗力导致合同无法履行的，任何一方可以解除合同。6.3终止：本合同自双方权利义务履行完毕、解除或终止之日起失效。合同终止后，双方仍需履行保密条款、争议解决条款等具有延续性义务的条款。###第七条争议解决7.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，选择以下第______种方式解决：（1）提交______仲裁委员会仲裁；（2）依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###第八条其他约定8.1本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与