诊断学概论：皮肤科体征课件

诊断学概论：皮肤科体征课件演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言作为一名在皮肤科临床一线工作了15年的护理带教老师，我始终记得第一次带教实习护士时，有个小姑娘捏着查体单问我：“老师，皮肤科不就是看‘红疹子’吗？为什么要记这么多细节？”那时我蹲下来，指着门诊病历上一位带状疱疹患者的描述——“左侧胸背部簇集性水疱，沿肋间神经呈带状分布，疱液澄清，周围绕以红晕，伴阵发性刀割样疼痛”——对她说：“这些‘红疹子’不是简单的颜色或形状，它们是疾病的‘语言’。水疱的位置、排列方式、疱液状态，甚至患者描述疼痛的方式，都是解开疾病密码的钥匙。”皮肤科体征是诊断皮肤病的“基石”，更是护理干预的“指南针”。从最常见的湿疹、荨麻疹，到复杂的大疱性皮肤病、皮肤肿瘤，每一种皮损的形态、分布、演变过程，都能反映疾病的性质、严重程度和进展方向。作为护理人员，我们不仅要“看”到皮损，更要“读”懂皮损背后的信息——比如银屑病患者鳞屑的厚薄能提示病情活动度，特应性皮炎患者皮肤干燥的程度与屏障功能受损相关，而带状疱疹水疱的单侧分布则直接关系到神经损伤的范围。

前言今天，我将以一例典型的带状疱疹患者护理过程为线索，结合诊断学概论中皮肤科体征的核心要点，和大家一起梳理如何通过观察、评估、干预，让这些“皮肤语言”真正服务于患者的康复。02ONE病例介绍

病例介绍去年深秋，门诊来了一位58岁的张师傅。他捂着左胸，眉头拧成一团，一坐下就说：“护士，我这胸背疼了快一周，以为是岔气，贴了膏药没用，昨天突然起了一片‘红疙瘩’，火烧火燎的疼，夜里根本睡不着。”我一边安抚他坐下，一边展开查体：体温36.8℃，血压135/85mmHg，神志清楚但面色憔悴。重点查看皮肤：左侧胸背部（T3-T5肋间神经分布区）可见成簇的丘疱疹，部分已发展为水疱，疱壁紧张，疱液澄清，沿肋间神经呈带状排列，未超过体表正中线；皮损间皮肤正常，周围有明显红晕。触诊时，张师傅对皮损周围皮肤的轻触极为敏感，自述“像被电打了一样”。追问病史：张师傅近1个月因儿子结婚操劳，睡眠不足，否认糖尿病、肿瘤等基础病，无药物过敏史。辅助检查显示血常规白细胞6.8×10⁹/L（中性粒细胞占比62%），C反应蛋白8mg/L（略升高），病毒抗体检测提示水痘-带状疱疹病毒IgM阳性。

病例介绍这是一例典型的带状疱疹病例。从体征上看，“单侧带状分布的簇集性水疱”“神经痛先于皮损出现”“痛觉过敏”都是关键诊断点。而这些体征，也将贯穿后续护理评估与干预的全过程。03ONE护理评估

护理评估护理评估是连接“体征观察”与“护理干预”的桥梁。针对张师傅的情况，我们从三个维度展开：

健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：张师傅是装修工人，长期户外作业，近期因家庭事务连续熬夜10余天，自述“累得免疫力都垮了”。既往体健，但近半年偶有“肋间隐痛”，未重视。这些信息提示：免疫力下降是带状疱疹发病的诱因，而前驱期的神经痛易被误认为“劳损”，导致就诊延迟。

身体评估（核心：皮损与神经体征）皮损特征：重点观察部位（单侧肋间）、形态（丘疱疹→水疱）、排列（带状）、边界（清晰）、伴随表现（红晕、疱液状态）。张师傅的水疱未破溃，但周围皮肤因搔抓有轻度抓痕——这提示需警惕继发感染。神经功能评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，张师傅静息痛4分，触碰痛7分，夜间痛影响睡眠（觉醒≥2次）；痛觉检查显示皮损区及周围皮肤痛觉过敏（轻触即痛），触觉正常——符合带状疱疹“神经病理性疼痛”特点。全身状态：虽无发热，但患者因疼痛食欲下降（近3日进食量减少50%），睡眠剥夺（每日睡眠＜4小时），需关注营养及体力恢复。

心理社会评估张师傅反复说：“我这么壮的人怎么会得这病？是不是治不好了？”妻子在旁抹泪：“他疼得直哼哼，我也跟着睡不着。”可见患者对疾病认知不足，存在焦虑；家属因照护压力产生无助感。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与水痘-带状疱疹病毒侵犯神经引起神经炎症、损伤有关）：依据为NRS评分≥4分，触诱发痛，夜间痛醒。皮肤完整性受损（与病毒感染引起水疱形成有关）：依据为左侧胸背部簇集性水疱，部分区域因搔抓出现抓痕。睡眠型态紊乱（与神经痛导致夜间觉醒频繁有关）：依据为每日睡眠＜4小时，患者主诉“入睡困难，易惊醒”。焦虑（与疼痛不适、疾病认知不足有关）：依据为患者反复询问“会不会留后遗症”“多久能好”，家属情绪低落。潜在并发症：带状疱疹后神经痛（PHN）、皮肤感染（与病毒持续损伤神经、水疱破溃风险有关）：依据为患者年龄＞50岁（PHN高危因素），水疱未破溃但存在抓痕。05ONE护理目标与措施

目标3日内疼痛NRS评分降至≤3分，夜间觉醒次数≤1次；017日内水疱干燥结痂，无继发感染；021周内睡眠恢复至每日6小时以上；03患者及家属能复述疾病相关知识，焦虑情绪缓解（SAS评分下降≥10分）；04住院期间不发生PHN及皮肤感染。05

措施（分维度实施）疼痛管理（核心干预）药物干预：遵医嘱予加巴喷丁（起始300mgbid，根据疼痛调整）、维生素B1+B12营养神经，外用利多卡因凝胶（疼痛发作时局部涂抹）。用药后30分钟评估疼痛变化，记录“用药前NRS7分，用药后1小时NRS4分”。物理干预：每日2次半导体激光照射（波长810nm，功率3W，每次10分钟），通过改善局部血液循环减轻神经水肿。照射时观察患者反应，张师傅反馈“局部暖暖的，疼得轻了点”。非药物干预：指导“疼痛日记”记录疼痛时间、诱因、缓解方式；教家属用指腹轻拍（而非按压）疼痛周围皮肤，分散注意力；播放患者喜欢的戏曲（他说“听《定军山》能忘了疼”）。

措施（分维度实施）皮肤护理（防止感染与促进愈合）清洁与保护：用3%硼酸溶液棉签轻拭水疱周围皮肤（避免摩擦水疱），破溃处涂莫匹罗星软膏；嘱患者穿宽松棉质内衣（避免化纤摩擦），修剪指甲（防搔抓）。观察与记录：每日用数码相机拍摄皮损（固定角度、光线），对比水疱大小、疱液（第3天水疱开始瘪陷，第5天部分结痂）；触诊局部皮温（始终未升高，无红肿扩大，排除感染）。

措施（分维度实施）睡眠干预（改善整体状态）环境调整：病房拉窗帘避光，夜间调暗灯光至10-15lux；指导睡前温水泡脚15分钟（水温38-40℃）。行为干预：制定“睡眠时间表”（22:00准备入睡，6:30起床），避免午后饮茶；疼痛发作时用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒）放松。3日后随访，张师傅说：“现在能睡5个小时了，比前几天强多了。”

措施（分维度实施）心理支持（建立治疗信心）认知教育：用图示讲解“水痘-带状疱疹病毒潜伏-激活”过程，说明“疼痛是神经修复的信号，规范治疗能减少后遗症”；展示同类患者的恢复照片（结痂→脱痂→色素沉着），让他看到“水疱会慢慢好”。情感支持：鼓励妻子参与护理（如协助涂抹药膏），对她说：“您的耐心陪伴比任何药都管用。”张师傅妻子后来悄悄告诉我：“他现在愿意和我聊病情了，不像之前总发脾气。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理带状疱疹最常见的并发症是带状疱疹后神经痛（PHN，持续＞1个月的疼痛）和皮肤感染。针对张师傅的高危因素（年龄＞50岁、疼痛评分高），我们重点落实以下措施：

PHN的预防与观察早期干预：在急性期即联合使用抗病毒药（阿昔洛韦0.8gqid×7天）、神经营养药（甲钴胺0.5mgtid），缩短病毒复制时间，减轻神经损伤。动态评估：出院前教会患者用“简式McGill疼痛问卷”（SF-MPQ）自我评估疼痛性质（如“烧灼样”“电击样”），嘱若疼痛持续超过1个月或加重，立即就诊。

皮肤感染的预防重点观察：每日检查水疱是否破溃、周围皮肤有无红肿热痛（张师傅第4天有1处水疱自然破溃，直径约0.5cm）；监测体温（始终正常）、血常规（出院时C反应蛋白降至3mg/L）。及时处理：破溃处用无菌棉签吸净疱液，涂复方多粘菌素B软膏（兼具抗菌与止痛作用），覆盖无菌纱布（避免摩擦）。3日后破溃处结痂，无渗液。07ONE健康教育

健康教育出院前，我们为张师傅制定了个性化健康教育方案，重点包括：

用药指导“阿昔洛韦要按时吃够7天，不能疼轻了就停药；加巴喷丁要根据疼痛调整，记得每天记录疼痛评分，下周复诊时带来。”特别提醒：“如果出现头晕、恶心（加巴喷丁常见反应），别慌，慢慢减量就能缓解，别自己停药。”

皮肤护理“结痂后别抠！让它自己掉，不然可能留疤。洗澡时水温别太高（37℃左右），用清水冲就行，别搓澡。”示范如何用无菌棉签轻压（而非摩擦）痂皮周围，保持干燥。

生活方式调整“最近别太累，装修活先放放，每天睡够7小时。多吃点鸡蛋、鱼肉（优质蛋白促进神经修复），忌辛辣（辣椒会加重神经敏感）。”

复诊与预警“2周后来门诊复查神经痛情况，要是出现‘疼得比现在还厉害’‘皮疹范围扩大’‘发烧’，立刻来医院。”张师傅临走时攥着健康教育单说：“护士，我记着您的话，一定好好养。”看着他不再紧皱的眉头，我知道，这些“皮肤语言”不仅被我们“读”懂了，更转化成了患者康复的动力。08ONE总结

总结从张师傅的护理过程中，我深深体会到：皮肤科体征不是孤立的“皮疹”，而是疾病与患者整体状态的“交叉点”。一个水疱的位置，可