卫生院院内巡查制度

PAGE卫生院院内巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，特制定本院内巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各科室、部门。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关规章制度。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、医技、行政、后勤等各个方面。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，持续改进工作。4.客观公正原则：巡查过程和结果客观、公正，确保制度执行的严肃性。二、巡查组织与职责（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查领导小组。领导小组负责统筹规划巡查工作，制定巡查计划，审定巡查报告，研究解决巡查中发现的重大问题。（二）巡查工作小组由各职能科室人员组成巡查工作小组，具体实施巡查工作。巡查工作小组应明确分工，密切协作，按照巡查计划和标准开展巡查。（三）职责分工1.院长职责：全面领导巡查工作，对巡查工作负总责；审批巡查计划、报告等重要文件；协调解决巡查中涉及的重大问题。2.副院长职责：协助院长开展巡查工作；负责组织实施分管领域的巡查工作；对巡查发现的问题提出整改意见和建议；督促整改措施的落实。3.职能科室负责人职责：按照分工负责本科室相关内容的巡查工作；制定本科室巡查细则；收集、整理巡查资料；撰写巡查报告；跟踪整改落实情况。4.巡查人员职责：认真履行巡查职责，严格按照巡查标准和程序开展工作；如实记录巡查情况，发现问题及时报告；保守巡查工作中涉及的秘密。三、巡查内容（一）医疗质量管理1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度及查对制度等是否落实到位。2.诊疗规范执行情况：查看临床诊疗行为是否符合诊疗指南和技术操作规范，有无过度医疗、不合理用药等问题。3.病历书写质量：检查病历书写是否及时、准确、完整，字迹是否清晰，格式是否规范，有无涂改、伪造等现象。4.医疗安全管理：评估医疗安全风险防范措施落实情况，如手术安全核查、输血安全管理、医院感染防控等。（二）护理质量管理1.护理制度执行情况：检查护理质量管理制度、护理安全管理制度等执行情况。2.护理操作规范：查看护士操作是否符合护理技术操作规程，有无违反无菌操作原则等问题。3.患者护理服务：评估患者基础护理、病情观察、生活护理等落实情况，患者对护理服务的满意度。4.护理文书书写：检查护理记录是否及时、准确、客观，与医疗记录是否相符。（三）医技质量管理1.检验检查报告质量：查看检验检查报告的准确性、及时性，报告审核制度执行情况。2.设备管理：检查医疗设备的维护、保养、校准情况，设备运行是否正常，有无安全隐患。3.输血管理：评估输血流程是否规范，输血不良反应监测与处理情况。4.药剂管理：检查药品采购、储存、发放、调配等环节是否符合规定，有无药品过期、变质等问题。（四）行政管理1.岗位职责履行：检查各科室工作人员岗位职责履行情况，有无脱岗、串岗现象。2.工作纪律：查看工作人员出勤情况、工作态度，有无迟到、早退、旷工等违反工作纪律行为。3.会议制度执行：检查各类会议组织、记录、决议执行情况。4.公文管理：评估公文起草、审核、印发、归档等环节是否规范。（五）后勤管理1.物资管理：检查办公用品、医用耗材、设备物资等采购、储存、发放管理情况，有无浪费、积压现象。2.水电暖管理：查看水电暖设施运行维护情况，有无漏水、漏电、暖气不热等问题。3.环境卫生：评估卫生院室内外环境卫生状况，清洁消毒制度执行情况。4.食堂管理：检查食堂食品卫生安全、饭菜质量、服务水平等情况。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每月组织一次全面巡查，对卫生院各科室、部门进行系统检查。2.不定期巡查：根据工作需要，随时开展专项巡查或重点部位巡查。3.日常巡查：各职能科室结合日常工作，对本科室及相关业务进行常态化巡查。4.交叉巡查：组织不同科室人员进行交叉巡查，相互学习借鉴，发现问题。（二）巡查频率1.院领导每月至少参与一次巡查工作。2.巡查工作小组每月对所负责领域进行一次全面巡查。3.各科室负责人每周对本科室进行自查，发现问题及时整改，并将整改情况上报。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查方案：明确巡查目的、范围、内容、方法、时间安排及人员分工等。2.收集资料：查阅相关文件、制度、记录、报表等资料，了解被巡查科室基本情况。3.培训巡查人员：组织巡查人员学习巡查标准、程序和方法，统一巡查尺度。（二）现场巡查1.首次会议：巡查工作小组到达被巡查科室后，召开首次会议，介绍巡查目的、内容、程序和要求，听取被巡查科室简要汇报。2.实地查看：巡查人员按照巡查内容，深入科室、病房、医技科室、后勤部门等进行实地查看，观察工作现场，查阅相关资料，与工作人员交流询问。3.人员访谈：随机抽取部分医护人员、患者及家属进行访谈，了解对卫生院管理、医疗服务等方面的意见和建议。4.记录问题：巡查人员对发现问题进行详细记录，包括问题描述、涉及科室、责任人、存在风险等。（三）巡查反馈1.形成巡查报告：巡查结束后，巡查工作小组对巡查情况进行汇总分析，撰写巡查报告，报告应客观、准确反映巡查发现的问题，并提出整改建议。2.反馈会议：组织召开巡查反馈会议，向被巡查科室反馈巡查结果。会议由巡查领导小组主持，巡查工作小组汇报巡查情况，被巡查科室负责人表态发言。3.书面反馈：会后，向被巡查科室送达书面巡查反馈意见，明确整改要求和期限。（四）整改落实1.制定整改计划：被巡查科室收到巡查反馈意见后，应立即组织召开科室会议，分析问题原因，制定切实可行的整改计划，明确整改措施、责任人及整改期限。2.整改实施：被巡查科室按照整改计划认真组织整改，整改过程中要建立整改台账，记录整改措施落实情况。3.整改报告：整改期限届满后，被巡查科室向巡查领导小组提交整改报告，汇报整改情况。巡查领导小组对整改情况进行检查验收。（五）跟踪复查1.定期复查：巡查工作小组对整改情况进行定期复查，一般在整改期限届满后一周内进行。复查可采取实地查看、查阅资料、人员访谈等方式，核实整改措施落实情况及问题整改效果。2.持续跟踪：对整改不到位或出现反复的问题，进行持续跟踪，督促被巡查科室进一步整改，直至问题彻底解决。六、巡查结果运用（一）绩效挂钩将巡查结果与科室和个人绩效考核挂钩，对巡查中发现问题较多、整改不力的科室和个人，在绩效考核中予以扣分，影响其绩效奖金发放。（二）评先评优巡查结果作为科室和个人评先评优的重要依据。对在巡查中表现优秀、问题较少的科室和个人，优先推荐参加各类评选表彰活动；对问题突出、严重影响卫生院形象的科室和个人，取消当年评先评优资格。（三）干部任用在干部选拔任用过程中，参考巡查结果。对在巡查中发现存在严重问题、工作能力和责任心不强的人员，不列为干部任用对象。（四）持续改进针对巡查中发现的共性问题和薄弱环节，及时修订完善相关规章制度，优化工作流程，加强培训教育，不断提升卫生院整体管理水平和医疗服务质量。七、巡查纪律与监督（一）巡查纪律1.巡查人员应严格遵守工作纪律，不得擅自离岗、串岗，不得接受被巡查科室的宴请、礼品或其他利益。2.巡查人员要保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中涉及的敏感信息和问题。3.巡查人员应客观公正地开展巡查工作，不得隐瞒、歪曲事实真相，不得故意刁难被巡查科室和人员。（二）监督机制1.设立巡查工作监督电话和邮箱，接受全院职工对巡查工作的监督举报。对举报内容进