手卫生监测工作制度

PAGE手卫生监测工作制度一、总则1.目的为加强手卫生监测工作，规范监测行为，提高医疗质量，预防和控制医院感染，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及手卫生监测工作的部门、科室及人员。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测职责分工1.医院感染管理部门负责制定手卫生监测工作计划并组织实施。定期对监测数据进行分析、总结，向医院感染管理委员会报告监测结果及存在的问题，并提出改进建议。对各科室手卫生监测工作进行指导、监督和考核。2.临床科室负责本科室医务人员手卫生的日常监测工作，确保监测数据真实、准确。组织本科室医务人员参加手卫生培训，提高手卫生依从性和正确性。根据监测结果，分析本科室手卫生存在的问题，采取有效措施进行整改。3.后勤保障部门负责提供手卫生监测所需的物资、设备，确保监测工作的顺利开展。定期对监测设备进行维护、校准，保证设备正常运行。4.医务人员严格遵守手卫生规范，正确执行手卫生操作，积极配合手卫生监测工作。按照要求及时完成手卫生监测采样，并将采样结果如实上报。三、监测对象与方法1.监测对象所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、工勤人员等。2.监测方法卫生手消毒效果监测采用棉拭子涂抹法。被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。外科手消毒效果监测采用棉拭子涂抹法。用无菌纱布蘸取含相应中和剂的无菌洗脱液，分别在双手的指根、指间、手掌、手背、腕部，从第一指蹼至第五指蹼往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。采样时间：在外科手消毒后、接触患者手术切口、缝合伤口前采样。四、监测频率1.卫生手消毒效果监测每月对重点科室（如重症监护病房、新生儿病房、手术室、产房、口腔科等）医务人员进行不少于1次的手卫生监测。每季度对其他科室医务人员进行不少于1次的手卫生监测。2.外科手消毒效果监测每周对手术室、产房等科室的外科手术医务人员进行不少于1次的手卫生监测。五、监测结果判定与报告1.监测结果判定卫生手消毒效果监测：细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒效果监测：细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。2.结果报告监测人员应及时将监测结果记录在专用的手卫生监测登记本上，并于监测完成后2个工作日内将监测结果反馈给被监测科室及医院感染管理部门。医院感染管理部门每月对监测数据进行汇总分析，形成手卫生监测月报，并向医院感染管理委员会报告。对于监测结果不合格的科室，应及时发出整改通知，要求科室分析原因，采取有效措施进行整改。每季度对全院手卫生监测情况进行总结分析，形成手卫生监测季报，向医院管理层及相关部门报告。监测结果作为科室医院感染管理质量考核的重要依据。六、质量控制1.监测人员培训医院感染管理部门定期组织监测人员参加手卫生监测技术培训，培训内容包括监测方法、采样技巧、结果判定标准及质量控制要求等，确保监测人员熟练掌握监测技术，保证监测结果的准确性。监测人员应经过专业培训并考核合格后方可从事手卫生监测工作。2.采样用品质量控制采样所用的棉拭子、无菌洗脱液等采样用品应符合国家相关标准要求，从正规渠道采购，并索取产品质量合格证明文件。采购部门应建立采购记录，记录采购日期、供应商名称、产品名称、规格型号、数量等信息。对采购的采样用品应定期进行质量抽检，确保其质量符合要求。如发现质量问题，应立即停止使用，并及时更换合格产品。3.监测过程质量控制监测人员在采样过程中应严格遵守无菌操作原则，避免采样过程中发生污染。采样后应及时将样品送检，送检时间不得超过4小时。医院感染管理部门定期对监测工作进行质量检查，检查内容包括监测人员操作规范性、采样用品质量、监测结果准确性等。对发现的问题及时进行纠正，并对相关责任人进行批评教育。七、消毒与隔离措施1.手卫生设施配备各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。洗手池应定期清洁、消毒，保持清洁、无污垢。重点科室应配备非手触式水龙头，如手术室、重症监护病房、新生儿病房等。2.手卫生宣传教育医院感染管理部门应定期组织开展手卫生宣传教育活动，通过多种形式（如讲座、培训、宣传海报、视频等）向医务人员、患者及家属宣传手卫生的重要性和正确方法，提高手卫生意识。各科室应将手卫生宣传教育纳入日常工作，在科室显著位置张贴手卫生宣传海报，提醒医务人员和患者注意手卫生。3.手卫生依从性监督医院感染管理部门及各科室应加强对手卫生依从性的监督检查，通过现场观察、视频监控等方式，及时发现医务人员手卫生执行情况，对不遵守手卫生规范的行为及时进行纠正和指导。将手卫生依从性纳入科室绩效考核内容，对手卫生依从性高的科室和个人给予奖励，对依从性差的科室和个人进行批评教育，并督促其整改。八、培训与考核1.培训计划医院感染管理部门每年制定手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。培训内容应包括手卫生相关法律法规、规范标准、手卫生知识与技能、监测方法等。根据不同岗位需求，对医务人员进行分层培训，如新入职医务人员培训、重点科室医务人员专项培训等。2.培训实施培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式相结合。培训师资应具备丰富的手卫生知识和实践经验，由医院感染管理部门或邀请相关专家担任。培训过程中应注重理论与实践相结合，通过实际操作演练，让医务人员熟练掌握手卫生操作技能。3.考核评估培训结束后，应对医务人员进行考核评估。考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。考核内容应涵盖培训的所有知识点和技能要求。对考核合格的医务人员颁发培训合格证书，并将考核结果纳入个人档案。对考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。九、记录与档案管理1.记录要求手卫生监测工作应建立完善的记录制度，包括监测登记本、采样记录、检测报告、培训记录、考核记录等。记录应及时、准确、完整，不得随意涂改。监测登记本应记录监测日期、科室、监测对象、监测项目、监测结果、采样人、检测人等信息。采样记录应记录采样时间、采样地点、采样对象、采样方法、采样用品等信息。检测报告应记录检测日期、检测项目、检测结果、判定结论等信息。培训记录应记录培训时间、培训地点、培训内容、培训师资、参加人员等信息。考核记录应记录考核时间、考核方式、考核内容、考核成绩等信息。2.档案管理医院感染管理部门应指定专人负责手卫生监测工作记录与档案的管理。将各类记录资料分类整理、归档保存，保存期限应符合相关法律法规及医院规定要求。手卫生监测档案应妥善保管，便于查阅和追溯。如因工作需要查阅档案，应履行相应的审批手续，并做好查阅记录。十、奖惩措施1.奖励对于手卫生监测工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括通报表扬、奖金奖励、晋升优先等。对在医院感染防控工作中，通过手卫生监测发现问题并积极采取有效措施，避免医院感染暴发或流行的科室和个人，给予特别奖励。2.惩罚对于手卫生监测结果不合格的科室，医院感染管理部门应下达整改通知书，要求科室限期整改。如整改后仍不合格，将对科室负责人进行诫勉谈话，并在全院范围内进行通报批评。对于