城乡医保卫生院管理制度

PAGE城乡医保卫生院管理制度一、总则（一）目的为加强城乡医保卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于本城乡医保卫生院全体工作人员及与医保服务相关的各项工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及行业标准，确保医保工作合法合规开展。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.质量控制原则：建立健全医疗质量控制体系，规范诊疗行为，确保医疗服务质量。4.信息管理原则：加强医保信息管理，确保医保数据准确、及时、安全。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保科，负责医保管理日常工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，制定并组织实施本卫生院医保管理制度和工作流程。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈医保工作中存在的问题。3.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全体工作人员的医保政策知晓率和执行能力。4.负责医保患者就医信息审核、结算工作，确保医保基金合理使用。5.对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保工作评估，及时发现和纠正存在的问题。6.负责医保投诉举报的受理和处理工作，维护参保人员的合法权益。（三）各科室职责1.临床科室：严格执行医保政策和诊疗规范，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医保患者医疗费用合理合规。负责本科室医保患者就医信息的收集、整理和上报工作，配合医保管理办公室做好医保费用结算和审核工作。2.药房：严格执行药品管理制度和医保用药目录，确保药品供应安全、有效、合理。负责医保患者药品费用的审核和结算工作，做好药品进销存管理，防止医保基金流失。3.收费处：认真核对医保患者身份信息，准确收取医保费用，及时结算医保报销金额。做好医保收费数据的统计和上报工作，确保医保费用结算准确无误。4.信息科：负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统正常运行。及时准确上传医保患者就医信息和费用数据，保障医保信息的安全和畅通。三、医保服务管理（一）就医服务1.卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准、医保报销范围等信息，方便参保人员了解。2.医务人员应热情接待参保患者，主动询问患者医保身份，认真核对患者信息，确保就医信息准确无误。3.严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊医保患者。（二）诊疗服务1.医务人员应严格遵守诊疗规范和临床路径，因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗，不得过度医疗。2.严格掌握医保用药目录，优先使用医保目录内药品，确需使用目录外药品的，应履行告知义务，并经患者或其家属签字同意。3.加强医疗服务质量管理，定期开展医疗质量检查和评估，对存在的问题及时整改，确保医疗服务质量。（三）费用结算1.收费处应按照医保政策规定，准确计算医保报销金额和患者自付金额，及时办理医保费用结算手续。2.医保管理办公室应定期对医保费用结算情况进行审核，发现问题及时与相关科室沟通协调，确保医保费用结算准确无误。3.严格执行医保基金财务管理制度，确保医保基金专款专用，不得截留、挪用、套取医保基金。四、医保信息管理（一）信息系统建设1.卫生院应建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时上传和医保费用的在线结算。2.加强医保信息系统安全管理，设置防火墙、防病毒软件等安全防护措施，确保医保信息系统安全稳定运行。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统功能的正常使用和数据的准确性。（二）数据管理1.严格按照医保经办机构要求，及时准确上传医保患者就医信息和费用数据，确保医保数据的完整性和一致性。2.加强医保数据质量管理，定期对医保数据进行核对和清理，防止数据错误和重复上传。3.建立医保数据备份制度，定期备份医保数据，确保数据安全。（三）信息查询与统计1.卫生院应提供医保信息查询服务，方便参保人员查询个人就医信息和医保报销情况。2.定期对医保数据进行统计分析，为医保管理决策提供依据。统计内容包括医保患者就医人数、费用情况、报销比例、医保基金使用情况等。五、医保监督检查（一）内部监督1.医保管理办公室定期对各科室医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算等进行监督检查，发现问题及时下达整改通知书，并跟踪整改落实情况。2.建立医保服务质量考核机制，将医保工作纳入科室和个人绩效考核内容，对医保工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对违规违纪行为进行严肃处理。（二）外部监督1.积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息，对医保经办机构提出的问题及时整改。2.接受社会监督，设立举报投诉电话和邮箱，及时受理参保人员的举报投诉，对举报投诉内容进行认真调查核实，依法依规处理。六、医保培训与宣传（一）培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。2.根据不同岗位需求，开展针对性的医保业务培训，提高工作人员的医保业务水平和服务能力。3.鼓励工作人员自主学习医保政策，定期组织医保知识考核，检验培训效果，确保工作人员熟练掌握医保政策和业务知识。（二）宣传1.通过多种形式开展医保政策宣传活动，如制作宣传展板、发放宣传资料、举办医保政策讲座等，提高参保人员对医保政策的知晓率。2.利用卫生院微信公众号、网站等新媒体平台，及时发布医保政策信息和就医指南，方便参保人员查询和了解。3.在卫生院候诊区、病房等显著位置张贴医保宣传标语，营造良好的医保宣传氛围。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。过度医疗、不合理检查、不合理用药、不合理治疗等行为。伪造、篡改医保患者就医信息和医疗文书等行为。违反医保用药目录规定，超目录范围用药、无指征用药等行为。其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，根据违规情节轻重，给予相应的处理措施：对情节较轻的违规行为，给予警告、批评教育，并责令限期整改。对情节较重的违规行为，除责令整改外，扣发相关科室和个人的绩效奖金，并视情况进行全院通报批评。对情节严重、涉嫌骗取医保基金等违法违规