卫生院合疗外伤调查制度

PAGE卫生院合疗外伤调查制度一、总则（一）目的为规范卫生院合疗外伤调查工作，确保新农合基金合理使用，防止骗保行为发生，保障参合群众的合法权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于在本卫生院就诊并申请新农合报销的所有外伤患者。（三）基本原则1.实事求是原则：调查人员应深入了解外伤发生的真实情况，如实记录和报告调查结果。2.客观公正原则：对待每一位外伤患者，调查过程和结果应公平、公正，不受任何因素干扰。3.及时准确原则：在规定时间内完成外伤调查工作，确保调查结果准确无误，为合疗报销提供可靠依据。二、组织管理（一）成立外伤调查小组1.组长：由卫生院院长担任，负责全面指导和监督外伤调查工作。2.副组长：由业务副院长担任，协助组长开展工作，协调各部门之间的关系。3.成员：包括合疗办工作人员、临床医生、护理人员等。合疗办工作人员负责具体调查工作安排、资料收集与整理；临床医生协助判断外伤情况及提供医学专业意见；护理人员可参与部分现场调查及信息核实工作。（二）职责分工1.组长职责负责统筹规划卫生院合疗外伤调查工作，制定年度工作计划和目标。对重大外伤调查事件进行决策，协调与上级主管部门、其他医疗机构及相关部门的关系。定期召开外伤调查工作会议，听取工作汇报，解决工作中存在的问题。2.副组长职责协助组长开展工作，具体组织实施外伤调查工作方案。负责对调查人员进行培训和业务指导，提高调查人员的专业水平和工作能力。审核调查结果，对存在疑问的调查情况进行进一步核实和分析。3.合疗办工作人员职责负责受理外伤患者的合疗报销申请，对申请资料进行初步审核，符合条件的及时启动调查程序。制定外伤调查计划，安排调查人员，明确调查任务和时间节点。收集、整理外伤调查相关资料，建立外伤调查档案，妥善保管调查记录、证明材料等。负责与患者、家属、相关证人及医疗机构等进行沟通协调，核实外伤情况。对调查结果进行汇总分析，撰写调查报告，提出报销意见。4.临床医生职责对因外伤就诊患者进行详细的病史询问、体格检查和诊断，书写规范的病历记录，为外伤调查提供医学依据。协助合疗办工作人员分析外伤原因、受伤机制等，判断外伤的合理性和真实性。根据患者病情需要，及时进行会诊或转诊，确保患者得到合理治疗。5.护理人员职责在护理工作中，注意观察患者外伤情况及恢复过程，发现异常及时向医生报告，并协助医生做好相关记录。参与外伤现场调查，如询问患者及家属外伤发生经过时，可提供护理观察到的相关信息。配合合疗办工作人员做好患者及家属的沟通解释工作，宣传合疗政策及外伤调查制度。三、调查流程（一）申请受理1.患者或家属在办理新农合报销手续时，需向合疗办提交完整的报销申请资料，包括身份证、参合证、诊断证明、住院病历、费用清单、外伤情况说明等。2.合疗办工作人员对申请资料进行初审，重点审核资料的完整性、真实性及外伤情况说明的合理性。如资料不全，应一次性告知患者或家属补充完善；如发现外伤情况说明存在疑问，应及时启动调查程序。（二）调查启动1.合疗办工作人员根据初审情况，填写《卫生院合疗外伤调查申请表》，详细记录患者基本信息、外伤情况、申请报销金额等，经科室负责人签字后，提交外伤调查小组组长审批。2.组长审批通过后，合疗办工作人员安排调查人员开展调查工作，并明确调查任务和时间要求。调查人员应不少于两人。（三）现场调查1.调查人员首先与患者或家属取得联系，核实外伤发生的时间、地点、原因、经过等详细情况，并做好询问记录。询问过程中，应注意语言规范、态度和蔼，确保患者或家属能够真实、准确地反映情况。2.前往外伤发生现场进行实地勘查，查看现场环境、设施设备等情况，是否与患者描述相符。如涉及交通事故，应向交警部门核实事故发生经过及责任认定情况；如为工伤，应向用人单位了解工作情况及受伤过程。3.与相关证人进行核实。证人应包括现场目击者、一同就诊人员、邻居等与外伤事件无利害关系的人员。调查人员应分别询问证人，核实外伤情况，要求证人提供真实有效的身份证明，并在询问记录上签字确认。4.对于涉及第三方责任的外伤，如交通事故、工伤等，调查人员应及时取得第三方责任方的联系方式，向其核实情况，并要求提供相关证明材料，如事故责任认定书、赔偿协议等。（四）医疗机构调查1.调查人员到患者就诊科室，与经治医生沟通，了解患者受伤情况、治疗过程及病情变化等，查看病历记录是否完整、真实、规范。2.核实医疗机构的诊断依据、治疗措施是否合理，是否存在过度治疗或挂床住院等违规行为。如发现疑问，应进一步查阅相关检查报告、医嘱记录等资料进行核实。（五）资料收集与整理1.调查人员在调查过程中，应及时收集与外伤事件相关的各类证明材料，包括现场照片、证人证言、事故责任认定书、赔偿协议、病历资料、检查报告等。2.将收集到的资料进行分类整理，按照时间顺序、资料类型等进行编号归档，确保资料的完整性和可查阅性。（六）调查分析与报告撰写1.调查人员对收集到的资料进行综合分析，判断外伤的真实性、合理性及是否存在第三方责任。如发现存在疑问或矛盾之处，应进一步核实或补充调查。2.根据调查分析结果，撰写《卫生院合疗外伤调查报告》。报告内容应包括患者基本信息、外伤发生经过、调查过程、调查结果分析、报销意见等。报告应语言简洁、逻辑清晰、结论明确。3.《卫生院合疗外伤调查报告》经调查人员签字后，提交合疗办负责人审核。审核通过后，报外伤调查小组副组长、组长审批。（七）报销审批1.根据外伤调查小组的审批意见，合疗办工作人员对符合报销规定的外伤患者，按照新农合报销政策进行报销核算，并办理报销手续。2.对于不符合报销规定的外伤患者，合疗办工作人员应向患者或家属做好解释说明工作，告知其不予报销的原因及相关政策依据。四、调查内容（一）外伤基本情况1.外伤发生的时间、地点、详细经过。包括受伤时的具体活动、接触的物体或人员、受伤的部位及方式等。2.外伤的原因。如意外事故（交通事故、跌倒、坠落、碰撞等）、暴力伤害（打架斗殴、抢劫等）、工伤、自残等，明确是否存在第三方责任。（二）患者情况1.患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、参合证号、家庭住址、联系电话等。2.患者的职业、健康状况，是否存在既往病史或其他可能影响外伤恢复的因素。（三）现场情况1.前往外伤发生现场进行勘查，查看现场环境是否与患者描述相符。如现场是否存在导致外伤的危险因素，如道路状况、建筑物设施等。2.现场是否有相关的痕迹、物证，如血迹、碰撞痕迹、遗留的工具等，是否与外伤情况相印证。（四）证人情况1.询问现场目击者、一同就诊人员、邻居等证人，了解外伤发生的真实情况。证人应具备独立的判断能力，与患者或家属无利害关系。2.核实证人的身份信息、联系方式，要求证人在询问记录上签字确认，并注明与患者的关系。（五）医疗机构情况1.患者在卫生院的就诊情况，包括就诊科室、经治医生、诊断结果、治疗措施、住院天数、费用明细等。2.核实医疗机构的诊断依据是否充分，治疗方案是否合理，是否存在过度医疗、挂床住院等违规行为。查看病历记录是否完整、规范，检查报告、医嘱等是否与治疗过程相符。（六）第三方责任情况（如有）1.对于涉及第三方责任的外伤，如交通事故、工伤等，详细了解第三方责任方的基本情况，包括单位名称、地址、联系人、联系电话等。2.取得第三方责任方出具的事故责任认定书、赔偿协议等证明材料，核实责任认定情况及赔偿处理结果。五、调查方法（一）询问调查1.与患者或家属进行面对面询问，了解外伤发生的详细过程。询问过程中，应注意引导患者或家属如实陈述，避免遗漏重要信息。同时，对患者或家属的回答进行详细记录，可采用书面记录或录音的方式，但需事先征得患者或家属同意。2.分别询问不同的证人，核实外伤情况。询问证人时，应注意询问顺序的合理性，避免证人之间相互影响。对于证人的回答，应进行分析判断，如有疑问可进一步追问或与其他证人的陈述进行比对。（二）实地勘查1.前往外伤发生现场进行实地查看，通过现场环境、痕迹物证等情况，判断外伤发生的真实性和可能性。勘查过程中，可拍照、录像等方式记录现场情况，作为调查的证据。2.对于一些特殊的外伤现场，如交通事故现场，可联系交警部门协助勘查，获取更准确的事故信息。（三）资料核实1.将患者提供的病历资料、诊断证明、费用清单等与医疗机构的实际记录进行核对，查看是否一致。重点核实病历记录的完整性、真实性，检查报告的准确性，费用明细的合理性等。2.对于涉及第三方责任的外伤，核实第三方责任方提供的事故责任认定书、赔偿协议等证明材料的真实性和有效性。可通过电话核实、函调等方式与相关部门或单位进行沟通确认。六、调查记录与档案管理（一）调查记录1.调查人员在调查过程中，应认真做好各项调查记录。记录内容应包括调查时间、地点、调查人员、被调查对象、调查内容及结果等。2.询问记录应使用统一格式的表格或纸张，详细记录询问过程及被调查对象的回答内容。记录人应在记录上签字，并注明记录日期。3.现场勘查记录应包括现场照片、录像资料的说明，现场环境、痕迹物证等情况的描述，勘查人员应签字确认。（二）档案管理1.合疗办负责建立卫生院合疗外伤调查档案，对每一例外伤调查的相关资料进行集中管理。2.外伤调查档案应包括调查申请表、调查计划、询问记录、现场勘查记录、证人证言、医疗机构病历资料、第三方责任证明材料、调查报告、报销审批表等。3.档案资料应按照时间顺序和类别进行整理归档，编号存放，便于查阅和管理。同时，应建立电子档案备份，确保档案资料的安全性和完整性。4.外伤调查档案应妥善保管，保管期限按照新农合档案管理规定执行。期满后，经审批可进行销毁处理，但应做好销毁记录。七、监督与考核（一）内部监督1.卫生院成立合疗外伤调查工作监督小组，由纪检部门人员、财务人员等组成。监督小组定期对外伤调查工作进行检查，查看调查程序是否规范、调查结果是否真实准确、档案管理是否完善等。2.加强对调查人员的培训和教育，提高其责任意识和业务水平。调查人员应严格遵守调查制度和工作纪律，不得弄虚作假、敷衍了事。如发现调查人员存在违规行为，应严肃处理。（二）社会监督1.设立举报电话和邮箱，接受参合群众、社会各界对卫生院合疗外伤调查工作的监督和举报。对举报内容应及时进行核实处理，并将处理结果反馈给举报人。2.定期向社会公开卫生院合疗外伤调查工作情况，包括调查案例、报销情况、违规处理