卫生院质量控制制度

PAGE卫生院质量控制制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗服务质量管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本质量控制制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员、医技人员、管理人员以及其他相关工作人员。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《临床诊疗指南》等相关法律法规及行业标准制定。二、质量控制组织架构（一）质量管理委员会1.组成：由卫生院院长担任主任，副院长担任副主任，各临床科室主任、护士长、医技科室负责人、职能科室负责人为成员。2.职责负责制定和修订卫生院质量控制制度、质量目标和质量计划。定期召开质量管理会议，分析、研究、解决医疗质量问题。对重大医疗质量问题进行决策，监督整改措施的落实。组织开展医疗质量考核、评价和奖惩工作。（二）质量控制办公室1.组成：设在卫生院医务科，由医务科科长兼任办公室主任，成员包括各临床科室质量控制员、医技科室质量控制员、护理质量控制员等。2.职责负责组织实施质量控制工作，制定质量控制方案和计划。定期收集、整理、分析医疗质量数据，撰写质量分析报告。对医疗质量问题进行调查、分析，提出整改意见，并跟踪整改效果。组织开展医疗质量培训和教育活动，提高全体员工的质量意识。负责与上级卫生行政部门、医疗质量控制中心等相关单位的沟通与协调。（三）科室质量控制小组1.组成：各临床科室、医技科室成立质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长、业务骨干为成员。2.职责负责本科室医疗质量的日常管理和控制工作，制定本科室质量控制措施和计划。组织本科室医护人员学习质量控制相关知识和技能，开展质量自查自纠活动。对本科室发生的医疗质量问题进行分析、整改，并及时上报质量控制办公室。配合质量控制办公室开展医疗质量考核、评价等工作。三、质量控制内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行严格执行《临床诊疗指南》，规范诊疗行为，确保诊断准确、治疗合理。认真落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度。2.病历质量病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》要求。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历内容应包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗经过、病情变化及转归等。加强病历质量检查，定期对病历进行抽查，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。3.医疗安全严格执行医疗安全管理制度，加强医疗风险防范，确保患者医疗安全。加强对医疗器械、设备的管理和维护，确保其正常运行和使用安全。严格执行消毒隔离制度，防止医院感染的发生。加强对药品的管理，严格执行药品采购、储存、使用等管理制度，确保用药安全。（二）护理质量1.护理管理建立健全护理管理制度，明确各级护理人员职责，规范护理工作流程。加强护理人员培训和考核，提高护理人员业务水平和综合素质。定期召开护理质量分析会，对护理工作中存在的问题进行分析、整改。2.基础护理认真落实基础护理服务规范，为患者提供优质的基础护理服务。加强对患者的生活护理，包括病情观察、生活照料、心理护理等。保持病房整洁、舒适、安静，为患者创造良好的就医环境。3.护理操作护理人员应熟练掌握各项护理操作技能，严格遵守操作规程，确保操作安全、准确、规范。加强对护理操作的培训和考核，定期进行操作技能比武，提高护理人员操作水平。4.护理文书书写护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，符合护理文书书写规范要求。护理记录应与医疗记录保持一致，详细记录患者的病情变化、护理措施及效果等。加强对护理文书质量的检查，定期对护理文书进行抽查，对存在问题的护理文书及时反馈并督促整改。（三）医技质量1.检验质量严格执行检验操作规程，确保检验结果准确、可靠。加强对检验设备的管理和维护，定期进行校准和质量控制，保证设备正常运行。规范检验报告书写，检验报告应及时、准确、完整，并有检验人员签名。定期对检验结果进行分析和评估，对异常结果及时进行复查和报告。2.检查质量严格执行检查操作规程，确保检查结果准确、清晰。加强对检查设备的管理和维护，定期进行校准和质量控制，保证设备正常运行。规范检查报告书写，检查报告应及时、准确、完整，并有检查人员签名。加强对检查过程的质量控制，对检查图像进行审核，确保检查质量。3.药剂质量严格执行药品管理法律法规，加强药品采购、储存、调配、发放等环节的管理。确保药品质量合格，杜绝假药、劣药进入卫生院。规范处方书写和审核，严格执行处方管理制度，确保用药安全、合理。加强对临床用药的监测和分析，及时发现和处理药物不良反应。四、质量控制方法与措施（一）定期检查1.质量控制办公室定期组织开展医疗质量、护理质量、医技质量等全面检查，每月至少进行一次。2.检查内容包括各项质量控制指标的完成情况、核心制度执行情况、病历质量、护理文书质量、检验检查报告质量等。3.检查方式采用现场查看、查阅资料、病例追踪等方法，对发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室和人员。（二）不定期抽查1.质量控制办公室不定期对各科室进行抽查，重点检查医疗质量、护理质量、医疗安全等方面存在的突出问题。2.抽查内容包括科室质量控制小组工作开展情况、医疗文书书写质量、护理操作规范执行情况、医疗设备运行情况等。3.对抽查中发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。（三）病例讨论与分析1.定期组织病例讨论，针对疑难病例、典型病例、医疗纠纷病例等进行深入分析和讨论。2.病例讨论由科室质量控制小组组织，邀请相关科室专家参加，共同探讨诊断、治疗方案及存在的问题。3.通过病例讨论，总结经验教训，提高医护人员的业务水平和医疗质量。（四）质量指标监测与分析1.建立健全医疗质量指标监测体系，定期收集、整理、分析医疗质量相关数据，如门诊人次、住院人次、手术例数、治愈率、好转率、死亡率、医院感染发生率、医疗纠纷发生率等。2.对质量指标进行动态监测，及时发现指标异常变化情况，并进行深入分析，查找原因，采取针对性措施加以改进。3.定期撰写质量分析报告，向质量管理委员会汇报医疗质量状况，为决策提供依据。（五）员工培训与教育1.制定质量控制培训计划，定期组织全体员工参加质量控制培训，提高员工的质量意识和业务水平。2.培训内容包括质量控制相关法律法规、行业标准、质量管理制度、质量控制方法与技巧等。3.通过培训，使员工熟悉质量控制要求，掌握质量控制方法，自觉遵守质量控制制度，不断提高医疗质量。五、质量考核与评价（一）考核原则1.客观公正原则：考核应依据事实和数据，确保考核结果真实、准确、公正。2.全面考核原则：考核应涵盖医疗质量、护理质量、医技质量等各个方面，全面评价科室和个人的工作表现。3.动态考核原则：考核应定期进行，及时发现问题，及时反馈整改，实现质量持续改进。（二）考核内容1.科室考核内容包括科室质量控制指标完成情况、核心制度执行情况、病历质量、护理文书质量、医疗安全管理、患者满意度等。2.个人考核内容包括岗位职责履行情况、医疗质量、护理质量、服务态度、团队协作等。（三）考核方法1.科室考核采用百分制，由质量控制办公室根据定期检查、不定期抽查、病例讨论与分析、质量指标监测与分析等结果进行综合评分。2.个人考核采用自评与上级评价相结合的方式，由科室质量控制小组根据个人工作表现进行评分，质量控制办公室进行审核。（四）评价与反馈1.定期对考核结果进行评价，将考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对考核优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对考核不合格的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。2.及时向科室和个人反馈考核结果，针对存在的问题提出整改意见和建议，帮助科室和个人制定整改措施，明确整改责任人和整改期限。3.跟踪整改效果，对整改不力的科室和个人进行严肃处理，确保医疗质量持续提高。六、质量持续改进（一）建立质量持续改进机制1.定期对质量控制工作进行总结分析，查找存在的问题和不足，制定改进措施和计划。2.建立质量持续改进台账，对改进措施的实施情况进行跟踪记录，确保改进工作取得实效。3.不断完善质量控制制度和标准，适应医疗行业发展和患者需求变化。（二）鼓励员工参与质量改进1.营造良好的质量改进氛围，鼓励全体员工积极参与质量控制工作，提出合理化建议和改进措施。2.对员工提出的质量改进建议进行认真研究和评估，对具有可行性和创新性的建议给予奖励和支持。3.定期组织质量改进经验交流活动，分享成功经验，促进全体员工共同提高质量控制水平。（